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miércoles, 8 de diciembre de 2010

La integración vertical en la salud: algunas reflexiones

El proyecto que busca impedir la integración vertical entre EPS y IPS puede terminar haciendo más daño que bien al sisteme de seguridad social en salud.

Se ha aprobado en la Cámara de Representantes un artículo que limitaría la llamada integración vertical entre EPS e IPS. La semana entrante debe discutirse esta disposición en el momento en que se presente la conciliación de los proyectos de reforma de salud aprobados en Cámara y Senado (este artículo no existe en el proyecto aprobado en el Senado). La justificación de esta propuesta es supuestamente el estímulo a la competencia, la mejora en la eficiencia del sistema de salud y la protección a los usuarios. Es bueno analizar este tema desde el punto de la Economía.

Consideraciones teóricas sobre la integración vertical

Se entiende normalmente por integración vertical la propiedad y operación unificada de procesos sucesivos de producción y distribución por una sola firma. El propósito de la integración vertical, desde el punto de vista de la firma, es el de reducir costos, especialmente de transacción, y aumentar su poder competitivo.

En principio, cualquier firma comporta grados menores o mayores de integración vertical. Las decisiones sobre qué actividades se desarrollan al interior de la firma o fuera de ella obedecen, como cualquier decisión empresarial, a un análisis costo/beneficio. La empresa tenderá a procurarse los insumos en el mercado, en lugar de producirlos ella misma, cuando se presenta una amplia competencia en el mercado de proveedores, cuando existen economías de escala en los proveedores no replicables por la firma compradora, y cuando en ninguno de los dos negocios (el del comprador o el del vendedor) se presenta la necesidad de inversión en activos específicos para la transacción.
La teoría moderna de la integración vertical la explica como una respuesta a las dificultades que plantea la existencia de costos altos de transacción entre dos empresas, una de las cuales es proveedora de la otra, Una vez la empresa proveedora ha adelantado la inversión, puede presentarse una situación de “oportunismo post-contractual” por cualquiera de las partes. El comprador podrá exigir un cambio en las condiciones de compra, y el vendedor en las de venta (problema de hold-up o de chantaje como se conoce en la literatura). Esta incertidumbre puede conducir a situaciones de subinversión, que irían en contra del bienestar de la sociedad. Esta es una expresión de los costos de transacción que habían sido planteados por el premio nobel Ronald Coase (1991) desde 1937.

Williamson (premio nobel de 2009) plantea que en esas circunstancias, el empresario prefiere integrarse hacia adelante o hacia atrás para disminuir esas incertidumbres y por lo tanto los costos de transacción. Una relación de mercado (es decir sin integración) en esas condiciones es ineficiente, y debe ser reemplazada por una relación jerárquica. Una consecuencia de este análisis es que entre más específicos sean los activos es más probable que se presente la integración vertical. La otra es la de que una integración vertical permite montos de inversión mayor que una relación de mercado. Es mejor para el bienestar de la sociedad que se presente la integración.

En determinadas circunstancias, la integración vertical puede ser negativa desde el punto de vista de la competencia. Si una empresa es un monopolio, sea por razones de economía de escala, (monopolio natural), tecnológicas (acceso exclusivo a una patente), podrá aprovechar su ventaja monopólica en un mercado para frenar la competencia en otro.

¿Cuándo existe abuso de poder en la integración vertical o en las compras atadas? Los tribunales que se han ocupado de aplicar las normas de la competencia en países desarrollados han avanzado en los criterios a partir de los cuales se puede condenar este tipo de prácticas: cuando el productor pretende aprovechar la posición dominante que tiene en un mercado para minar la competencia en un mercado previamente competitivo. Fue la situación que enfrentó Microsoft tanto en las cortes americanas como europeas. Esta empresa aprovechó el poder que tenía en el mercado de sistemas operativos para mejorar su posición en el mercado de exploradores y desplazar a sus rivales. El triunfo de Internet Explorer sobre Nestcape se debió precisamente a esa práctica, debidamente sancionada tanto en Estados Unidos como en Europa.
Si no se cumple con esta condición, es inconveniente y hasta perjudicial para la sociedad oponerse a la integración vertical. Sería claramente absurdo prohibirle a un campesino cultivador de maíz montar su propio molino productor de harina. En el caso de los seguros, son varias las compañías aseguradoras que tienen sus propios talleres de reparación de automóviles para responderles a sus clientes.
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La integración vertical en la salud y la regulación

Es obvio que en la provisión de servicios de salud, como en cualquier otra actividad económica, pueden presentarse tendencias hacia la integración vertical. Un odontólogo puede adquirir un equipo de rayos X para proveer a sus clientes de las radiografías que se necesiten en el diagnóstico. Un hospital puede montar un laboratorio clínico. Difícilmente podría argumentarse que este tipo de integración pueda ser negativo para la sociedad, o que se deban constituir en motivo de preocupación para el regulador.

El caso más debatido en la salud en Colombia corresponde a la integración entre EPSs e IPSs. Es conveniente analizar las motivaciones de estas integraciones, así como la posición que frente a ellas debería tener el Estado.

La especificidad de activos (dificultad de destinar las inversiones realizadas a otros usos) y la mutua dependencia entre aseguradoras y por lo menos algunas IPSs, permiten entender, utilizando las herramientas analíticas de la organización industrial señaladas arriba, estas tendencias hacia la integración vertical. Las unidades modernas de diagnóstico y tratamiento exigen inversiones importantes. Solo estaría dispuesto a invertir quien tenga una demanda asegurada, lo cual solo se logra si existen contratos de largo plazo entre la aseguradora (en el esquema colombiano, ellas son las principales protagonistas de la demanda por servicios de salud) y la IPS, o si existe integración vertical entre las actividades de aseguramiento y prestación. Sin estos contratos, o sin la integración, el riesgo para quien haga las inversiones será mayor. La inversión lograda será inferior a la óptima.

¿En qué momento puede la integración vertical mencionada puede ser un motivo de preocupación para el regulador? Como se señaló más arriba, el posible abuso se presentaría cuando exista una situación de posición dominante en cualquiera de los dos mercados, que se traduzca en que el asegurador o el prestador (dependiendo de cuál es el mercado no competitivo) se apalanque en dicha posición para combatir a sus rivales en otro mercado. Teóricamente, tanto en el mercado de aseguramiento como el de prestación podría presentarse esta situación, especialmente cuando la definición de mercado relevante para propósitos competitivos se hace dentro de una región o municipio específicos.

Se puede concluir entonces que la manera más eficaz de promover la competencia consiste en que el regulador evite la presencia de posiciones dominantes, tanto en el mercado asegurador como prestador, más que en prohibir las integraciones verticales. Lo lógico sería que la Ley que reforme el sistema de salud, debería exigir que las adquisiciones, fusiones o alianzas entre EPSs o entre IPSs sean informadas previamente a la entidad que se encargue de promover y vigilar la competencia en la salud (CRS, Superintendencia de Salud o Superintendencia de Industria y Comercio, según lo determine la norma). La autoridad podría objetar estas operaciones si encuentra que la operación conduce a una inadecuada concentración en el mercado relevante. Una norma semejante existe en el sector financiero.
Lo que debe hacer el Congreso y el poder ejecutivo frente a la integración vertical es algo diferente a prohibirla. Debe promover la competencia tanto en el mercado asegurador como prestador.

Una anotación final. Oi decir por radio al representante ponente de esta iniciativa que la justificación de esta norma radica en que las EPS son “monopolios naturales”. Ello no es cierto. El monopolio natural se presenta cuando lo conveniente desde el punto de vista de la eficiencia es que exista un solo proveedor. El ejemplo típico de texto es la red de acueducto de una ciudad. No es conveniente que exista más de una red. En el caso de las aseguradoras en salud, no hay ninguna razón para que no existan varias de ellas que atiendan el mismo mercado. De hecho, una queja de las autoridades (ver la exposición de motivos del proyecto) es que existen muchas, algunas de ellas bastante débiles.

lunes, 6 de diciembre de 2010

El proyecto de reforma de la Ley 100. Comentarios (II).

Planteo aquí algunas inquietudes adicionales que me suscita el proyecto de Ley de reforma a la Ley 100 que se está discutiendo en estos momentos en el Congreso (Estas observaciones las hago refiriéndome al proyecto publicado en la Gaceta del Congreso 996 del 2010. Es posible que se hayan surtido modificaciones en el momento de escribir esta entrada).

El artículo 2 establece la obligatoriedad de afiliación al sistema general de Seguridad Social en Salud para “todos los residentes en Colombia”. Es un avance frente a la Ley 100, que establecía esta obligación únicamente para los empleadores (facilitando la afiliación a los trabajadores) y para el Estado (facilitando la afiliación a quienes carecieran de vínculo laboral o de capacidad de pago).

Pero toda obligación debe traducirse en sanciones o penalidades para quien no las cumple. El proyecto de Ley no señala ninguna.

En el artículo 32 del proyecto se menciona que las personas declarantes de impuesto a la renta , los propietarios de bienes inmuebles y “quienes cumplan con otros indicadores que establezca el reglamento” se presume que tienen capacidad de pago y que por lo tanto deben afiliarse al régimen contributivo. Se deja para el reglamento que expedirá el Gobierno Nacional los detalles de esta presunción de ingresos “con base en la información sobre las actividades económicas”. Pero no se señala cómo se establece la cotización. Si es el Gobierno quien debe establecerla también por la vía del reglamento, el Congreso estaría dándole facultades al Gobierno para expedir por vía ejecutiva una reforma tributaria. ¿Qué pensarán de esto los constitucionalistas?
El artículo 49 del proyecto faculta al gobierno para establecer un sistema de retención en la fuente “tomando como base los conceptos del Ingreso Base de Cotización al Sistema General de Salud”. Es necesario aclarar que sólo para los asalariados se ha definido con claridad un ingreso base de cotización. La retención en la fuente es un sistema de recaudo de un impuesto ya creado (que se confronta después con una declaración de ingresos, que puede arrojar saldos a favor o en contra del contribuyente). ¿Cual es el ingreso base de cotización para los rentistas de capital? Cual es en este caso la "declaración de renta"?

El artículo 34 plantea que los afiliados al régimen subsidiado podrán permanecer en éste cuando obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente. Una parte de su propia contribución seguirá siendo subsidiada. No se le pone ningún límite de tiempo a este beneficio. ¿No se crea por esta vía un incentivo perverso para que la vinculación al sistema se haga por la vía del régimen subsidiado, aumentando por lo tanto el déficit del sistema?

Los planes voluntarios de salud (o planes de medicina prepagada) necesitan ser reglamentados de manera más amplia. Todo lo que se establece como protección al consumidor (art 39) es lo relacionado con la prohibición de las preexistencias al tiempo de la renovación del contrato diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial, o la prohición de dar por terminado los contratos ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en la obligaciones de la otra parte. Pero una manera de forzar la desafiliación consiste en aumentar exageradamente el valor de las primas, como lo están haciendo algunas de estas entidades en la medida en que aumenta la edad del afiliado. La legislación debería prohibir este tipo de prácticas.
El artículo 50 del proyecto autoriza la contratación por capitación pero solo para los servicios de baja complejidad. Pero acto seguido dice que la “capitación no libera a las EPss de su responsabilidad por el servicio ni de la gestión de riesgo". Esto es contradictorio. Un contrato de capitación consiste precisamente en que una EPS traslada el riesgo a una IPS por los afiliados objeto del contrato. Recibe la IPSs un recurso fijo por beneficiario del contrato (de allí el término capitación) y se compromete a atender todos los eventos de salud que tengan dichos afiliados. Si eso no es trasladar el riesgo, cómo se llamaría la figura? ¿O que será lo que quieren decir los autores de este curioso artículo?

El artículo 62 del proyecto establece la obligación de que las EPSs deben contratar con las Empresas Sociales del Estado (es decir Hospitales Públicos) mínimo el 60% del gasto en salud del régimen subsidiado. Si están prohibidos los contratos de capitación para tratamientos de media o alta complejidad, y si además se busca hacer respetar el principio de la libre escogencia por parte de los usuarios, no se podría obligar a un paciente a ser atendido por las redes públicas. El destinatario de los pagos de las EPSs no lo controlan éstas, si funciona de verdad la libre escogencia. Los pagos son el resultante de decisiones autónomas de los pacientes al seleccionar en qué IPSs quieren ser atendidos.

Esta norma estaba consignada en el artículo 16 de la Ley 1122, pero ponía como condición que estos hospitales cumplieran requisitos de calidad y de resultados. El artículo propuesto en la nueva Ley condena a los usuarios del régimen subsidiado : si no se cumplen estos requisitos solo se pueden reducir estos porcentajes en 5 puntos anuales.
En los decretos de la famosa y fallida emergencia social dictada por el anterior gobierno, éste señaló que el 60% de contratación con las instituciones públicas de la región seria un "máximo". Tuvimos oportunidad de comentar esta norma en su momento (ver aquí). Como se recuerda, la gran mayoría de los decretos expedidos en esta emergencia fueron declarados inconstitucionales.
Tal vez el anterior gobierno había comprendido que pretender el aseguramiento universal, la ampliación y unificación del Plan de Beneficios, al mismo tiempo que se protegen las ineficiencias de multitud de hospitales públicos es una trinidad imposible. Pero de esto no han caído en cuenta nuestros legisladores.