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sábado, 27 de agosto de 2011

El revolcón en salud. ¿Qué se necesita realmente?

La salud no debe ser un negocio. Pero si lo pueden ser las actividades ligadas al aseguramiento o la producción de bienes y servicios asociados a la salud.






En días pasados, el Presidente Santos, en intervención ante la Academia Nacional de Medicina y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, anunció una serie de medidas destinadas a “darle un revolcón al sistema de salud”, reformas que supuestamente deben partir del principio de que la “salud no puede ser un negocio, la salud es un servicio social al que tienen derecho todos los colombianos”. Es un principio en el cual todo el mundo puede estar de acuerdo. Pero antes de que los enemigos del sistema de salud que rige hoy en Colombia, y que permite la participación privada en la provisión de bienes y servicios asociados a la salud, comiencen a celebrar la muerte del sistema, es válido hacer algunas precisiones.




Del argumento de que “la salud no debe ser un negocio”, no se concluye automáticamente que debiera proscribirse la participación privada en la provisión de servicios de atención (a través de IPSs o de consultorios privados), en la producción de bienes dirigidos a la provisión de salud (medicamentos, equipos médicos, etc), o en el aseguramiento (EPS). Todos podemos coincidir en que la vida humana no debe ser objeto de negocio, pero de allí no se concluye que la iniciativa privada (con ánimo de lucro) debiera ser eliminadas en actividades como la producción de alimentos, de vivienda, de vestuario, o de otros bienes y servicios indispensables para la vida,y también para la salud, de las personas.




Los laboratorios productores de medicamentos, los laboratorios clínicos, las aseguradoras privadas (EPS), las clínicas o consultorios privados, las farmacias, son todos ellos, “negocios”, legítimos, en los cuales no pudiera considerarse que la búsqueda del lucro es en principio un obstáculo para el logro de resultados eficientes desde el punto de vista de los intereses de la sociedad. Si esto es así, ¿en qué consistirá el revolcón anunciado por el Presidente? ¿Cuáles son las fallas del actual sistema de salud colombiano que exigen un revolcón?




Partamos de la base de que la producción de bienes y servicios asociados al cuidado médico (como lo dijo Arrow, es mejor utilizar este término frente a la “producción de salud” 1 ), se enfrenta a imperfecciones de mercado, que impiden que estos bienes se produzcan en la cantidad y precios eficientes. Una de estas imperfecciones consiste en las asimetrías de información: entre médico y paciente, entre aseguradores y asegurados, y entre aseguradores y proveedores de los bienes y servicios. Existe desinformación (en términos de la economía moderna "racionalidad limitada") en los pacientes, que les impide conocer con precisión su nivel de gasto óptimo. Algunos de estos servicios, por sus amplias externalidades positivas o por su carácter de bienes públicos (campañas de educación en salud, programas de salud pública) exigen la provisión directa o al menos su financiación por parte del Estado. Por razones de equidad, la sociedad puede definir que debe facilitarse su adquisición y consumo por parte de aquellos sectores de la población con menores ingresos. En fin, es posible que se presenten, como en cualquier otra actividad económica, abusos de poder de mercado por parte de cualquier proveedor de estos bienes y servicios.




Estas imperfecciones exigen que el Estado participe en la financiación y en la regulación del sistema de salud. En cuanto al monto de la financiación, podríamos señalar que esto no es un problema en Colombia. Nuestro país se encuentra en un nivel relativamente elevado, dado su nivel de desarrollo, en la participación de gasto en salud dentro del PIB. Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud la participación del gasto público dentro del total de gasto en salud (83,9%) es de los más altos del mundo, y en este indicador es el segundo en América Latina, pues solamente Cuba registra una cifra mayor (95%). Aplicando estas proporciones a las cifras del PIB en pesos corrientes registradas por el DANE en el año 2010, y a los estimativos de población de la misma entidad, tendríamos un gasto per cápita de $819.000. Esta cifra es un 69% mayor que el valor de la Unidad de Pago por capitación del régimen contributivo aprobado por la Comisión Reguladora en Salud para dicho año ($485000). Es decir, si a cada uno de los habitantes del país se le diera esa suma, y se estableciera como condición que la gastara en aseguramiento en salud, podría adquirir un plan notoriamente superior al hoy vigente en el régimen contributivo. Se puede concluir que la manera como hoy se asignan los recursos por fuera del régimen contributivo (fundamentalmente régimen subsidiado, sistema de recobros, y administración del sistema) constituye un notorio despilfarro.




La regulación, entendida ésta como el conjunto de órdenes, prohibiciones o incentivos a través de los cuales el Estado busca incidir en el comportamiento de los agentes privados, es absolutamente necesaria en la provisión de bienes y servicios relacionados con la salud, tanto para enfrentar las imperfecciones del mercado arriba señaladas como para garantizar una mayor equidad en el acceso a dichos bienes.




En este campo, es claro que se necesita una mejoría notable. Las ambigüedades en la definición del Plan Obligatorio de Salud, y la existencia por lo tanto de una “zona gris” sobre los medicamentos o procedimientos allí incluidos, no constituyen señales claras a los usuarios sobre sus derechos, ni a las EPS sobre sus deberes.




La generación de competencia en el aseguramiento, en la provisión de servicios de salud, y en la venta de medicamentos y dispositivos debe también ser objeto de la regulación. En cada uno de ellos ha habido fallas notorias en Colombia, algunas de ellas promovidas desde la misma Ley. Los gremios de proveedores de la salud, en particular los públicos, se han opuesto a cualquier intento por estimular la competencia o por controlar los costos. Incluso lograron una norma en sentido contrario, al establecerse en la Ley 1122 la obligación para la Superintendencia de Salud de establecer un manual de tarifas mínimas (en lugar de máximas, como hubiera sido lo deseable). La misma Ley estableció la obligación para las EPS del régimen subsidiado de contratar obligatoriamente un 60% como mínimo del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado (es decir, los hospitales públicos). Ordenó además que la prestación de servicios para la atención y la prestación se hagan a través de la red pública. Esto es equivalente a la constitución por la vía legal de un monopolio, con las consecuencias esperadas en el comportamiento de los costos para la salud. La regulación de precios de medicamentos también ha sido deficiente, situación que empezó a corregirse desde finales del 2010, con la expedición del decreto 1474, que fijó valores máximos de recobro a los medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y que deben ser pagados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).




Si las EPS no pueden competir por el paquete de beneficios que ofrecen a sus usuarios (está prohibido negar una atención no incluida en el POS así como reconocerla con cargo a la UPC), ni por precio, puesto que el monto de la contribución de cada afiliado es una definición legal, el único elemento que puede ser objeto de competencia es la calidad del servicio. En ello, el Ministerio de Salud puede desempeñar un papel protagónico, proveyéndole a los usuarios de la información comparativa que permita a éstos escoger las mejores alternativas.




Un área en la cual se necesita una transformación importante es la gerencia del sistema, cuya responsabilidad es del nuevamente creado Ministerio de Salud. Las deficiencias en los sistemas de información, y la falta de capacidad técnica suficiente en el Ministerio para la administración de un sistema tan complejo exigen un cambio sustancial en la manera de operar de esta entidad.




Se supone que el Gobierno debe anunciar en los próximos días el contenido del “revolcón en salud”. Estaremos pendientes para analizar su contenido.




Nota final: El pasado 5 de Junio fuí invitado al programa Veredicto, del Canal Capital, para debatir, con la ex-senadora Cecilia López, sobre la participación privada en la provisión de la salud. Fue una discusión interesante. Los interesados pueden ver el video en esta dirección. Son cuatro partes. Asegúrese de verlas todas.




1- Arrow K. Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review. Diciembre, 1963. Pags 941 a 973.

domingo, 14 de agosto de 2011

La irracionalidad de los republicanos: la rebaja en la calificación de la deuda y la reacción de los mercados

La reacción de los mercados no es consecuencia de la rebaja en la calificación de la deuda, sino del recorte anunciado en los gastos.



El anuncio por parte de Standard’s and Poors de rebajar la calificación de la deuda de los Estados Unidos fue seguido de caídas importantes en los mercados de acciones, y ha creado una amplia ola de pesimismo sobre la economía mundial.

Ha habido sin embargo confusiones y malentendidos. Para entender la situación devolvámonos a los elementos que ocasionaron la crisis de 2008. Valga la pena recordar que el déficit en la cuenta corriente de los Estados Unidos creció de una manera importante desde mediados de los años 90, hasta llegar a niveles del 6% del PIB a mediados de la década pasada.

Un balance en cuenta corriente negativo es resultado de que el conjunto de los agentes de una economía (hogares, empresas y gobierno) están, entre todos, gastando más que los ingresos que tienen. Normalmente los hogares son superavitarios (ganan más de lo que gastan) las empresas, deficitarias (su gasto total, incluida allí la inversión, debe ser financiado con recursos externos, sea aportes de los accionistas o endeudamiento) y el gobierno puede ser superavitario o deficitario, según las decisiones de la política fiscal.

El déficit en la cuenta corriente de los Estados Unidos se explicó por una caída en el ahorro de los hogares y por un crecimiento en el déficit fiscal. La proporción de ahorro de los hogares con relación a sus ingresos disponibles, que había sido del 7,5% a mediados de los noventa, cayó desde principios de la década pasada, y el ahorro de los hogares prácticamente había desaparecido en el 2006. El alza en los precios de la propiedad raíz y en las acciones creó un “efecto riqueza” que aumentó los niveles de gasto (recordemos que la valorización en el precio de las acciones y de la propiedad raíz no significan un ingreso para sus propietarios. La única manera de concretarse ese ingreso es vendiendo esos activos). Los hogares se endeudaron para comprar propiedad raíz, e incluso muchos propietarios que habían pagado ya sus hipotecas resolvieron endeudarse nuevamente contra su propiedad para financiar por esa vía sus altos niveles de consumo. Si usted es millonario, viva como millonario, aconsejaban los colocadores de créditos hipotecarios a los propietarios de inmuebles valorizados. Obviamente, cuando bajaron los precios de la propiedad raíz, los niveles de deuda de mucho hogares se volvieron insostenibles.

Paralelamente, el Gobierno de los Estados Unidos, que había empezado la década con superávit en sus cuentas fiscales, comenzó bajo el Gobierno de Bush una política de reducción de impuestos a los sectores más ricos de la población, y de incremento en el gasto, especialmente el militar. Si los hogares de los Estados Unidos no están ahorrando, ese déficit debe financiarse con títulos adquiridos por el resto del mundo.

Un agente económico cuyos niveles de endeudamiento sean insostenibles, no tiene sino dos posibles salidas: recortar sus gastos , para poder pagar la deuda, o dejar de pagar. En este último caso, su problema lo asume el acreedor, que registra pérdidas importantes en su patrimonio.
En el caso de los hogares norteamericanos, ellos han recortado el gasto. Su ahorro con relación al ingreso disponible pasó del 1,5% a fines del 2005 a 6,5% en el 2010. Esta reducción en el consumo (recordemos que representa el 70% del PIB), es un fenómeno recesivo.

Pero son muchos además los que han dejado de pagar sus deudas, o que han aumentado las probabilidades de hacerlo. Ello se reflejó en el precio de los títulos representativos de hipotecas, que, como se sabe, precipitó la crisis financiera del 2008.

Como los bancos son los principales poseedores de títulos hipotecarios, las pérdidas por la caída en el precio de éstos hacen que los bancos se encuentren con un nivel de deuda (depósitos del público) que no guarda correspondencia con su patrimonio. El público lo sabe y se pierde la confianza en los bancos. Estos deben “desapalancarse”, y una de las maneras de hacerlo es restringir el crédito, lo cual también crea recesión (una explicación del desapalancamiento financiero la dimos en esta entrada del 2008).

La crisis financiera del 2008 exigió una rápida intervención gubernamental y de la Reserva Federal, a través de oficialización de entidades (caso de Fannie Mae , Freddie Mac, AIG, Citybank), de préstamos, o de compra de títulos que antes estaban en poder de los bancos. Si estas operaciones son hechas por la Reserva Federal, aumenta la cantidad de dólares en circulación. Si las hace el gobierno, aumenta el déficit y por lo tanto el nivel de deuda pública. Añadamos a ello que se necesita un estímulo fiscal para tratar de contrarrestar la caída en la demanda privada y enfrentar la recesión.

La deuda pública pasó del 62% del PIB en el 2006, al 92% a finales del 2010, y las proyecciones indican un crecimiento en los años siguientes. Hasta 2008, cuando los republicanos estaban en el poder, este comportamiento de las finanzas públicas no parecía preocupar al gobierno ni a los parlamentarios de ese partido. Recordemos la famosa frase “Reagan comprobó que los déficits no importan”, que pronunció Dick Cheney, el entonces vicepresidente, al secretario del Tesoro Paul O’Neill (su testimonio se encuentra aquí).

Pero llega 2011, los republicanos están en la oposición, y ahora parece que si les preocupa el nivel de deuda. Por tarde el 2 de Agosto, el Congreso debía autorizarle al ejecutivo un incremento en el nivel de la deuda, indispensable paso para que el Gobierno continúe funcionando y para que puedan pagarse los intereses de los bonos oficiales en circulación. Históricamente, ello ha sido asumido por los parlamentarios como un trámite sin mayor significado. Pero por primera vez en la historia, el partido de la oposición decide utilizar esta autorización como chantaje al gobierno para avanzar en su agenda política. Ahora sí exige una reducción del déficit a través de recortes importantes en gastos, pero sin aceptar que se aumenten los impuestos. Ante la perspectiva del incumplimiento, no faltan los republicanos que afirmen que eso no importa.

El acuerdo que arrancaron los republicanos al presidente Obama y evitó el incumplimiento de la deuda contempló una reducción importante en los gastos en el corto plazo (se acabará el estímulo fiscal a la demanda) , pero no incluyó el incremento en los impuestos
El comunicado de Standard and Poor’s en el cual anunció su rebaja en la calificación de los títulos de largo plazo del gobierno de USA señala que “la política arriesgada de los meses recientes subraya nuestra impresión de que la gobernabilidad y la política económica en los Estados Unidos es ahora menos estable, menos efectiva y menos predecible de lo que creíamos anteriormente” (traducción mía).

El dilema en que puso el partido republicano al gobierno fue absolutamente irracional: o me hacen caso, o provoco un incumplimiento de la deuda. Cuando un agente racional (en este caso el Presidente Obama), se enfrenta con un negociador irracional, lleva las de perder. Obama no tuvo otra alternativa que ceder.

Como consecuencia del acuerdo, las perspectivas de la economía se deterioraron. No es posible contar hoy con el sector público como dinamizador de la demanda de la economía. Fueron los términos del acuerdo fiscal, y no propiamente la rebaja en la calificación de la deuda, lo que produjo la baja en los precios de las acciones.

Una prueba de lo anterior es que el rendimiento de los bonos del tesoro americano bajó (es decir, su precio subió). El bono de 10 años, que estaba rindiendo un 3,01% el 27 de Julio, pasó a rendir 2,17%. El de 30 años pasó en los mismos días de 4,29% a 3,54%.Todo lo contrario de lo que debiera haber sucedido cuando un título de deuda es rebajado en su calificación.

La irresponsabilidad de los políticos republicanos está a punto de crear otra recesión. ¿Se la cobrarán los ciudadanos en las urnas?