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sábado, 30 de noviembre de 2013

La destitución del Superintendente por parte del Procurador: un precedente gravísimo.

De mantenerse la sanción contra Gerardo Hernández, se le habrá dado un golpe mortal a la institucionalidad financiera colombiana.
 
En un comunicado  y en una rueda de prensa,  el Procurador General de la Nación anunció  la sanción impuesta al Superintendente Financiero, Gerardo Hernández Correa, de destitución e inhabilidad general por un período de 12 años.
El procurador señala como fundamento de su decisión que no se aplicaron oportunamente las “medidas preventivas del literal c) artículo 6 de la Ley 964 de 2005, destinadas a evitar o aminorar la afectación al normal desarrollo del mercado de valores y la confianza pública que debe imperar en tal ámbito”, o de no haber aplicado la  norma que le permite “suspender preventivamente cuando hubiera temor fundado de que se pueda causar daño a los inversionistas o  al mercado de valores, ….la inscripción de determinada persona en el Registro Nacional de Profesionales del mercado de valores”, así como de no poner en conocimiento, o hacerlo de manera tardía, ante la  Fiscalía General de la Nación, “los hechos irregulares de que tenían conocimiento a pesar de contar con información suficiente y contundente para suponer la configuración del delito de manipulación fraudulenta de especies, consagrado en el artículo 317 del Estatuto Penal Colombiano”.
Esta decisión del procurador es de una enorme gravedad por las implicaciones que puede tener hacia el futuro sobre la  labor de la vigilancia en las entidades financieras. ¿Debe el regulador intervenir automáticamente cada vez que encuentre razonados fundamentos de que una entidad financiera está actuando de manera poco seguro o ilegal? Cuál es el su grado de discrecionalidad para determinar el grado adecuado de intervención?
La literatura académica se ha ocupado del tema. En un artículo de 1999, el profesor de la Universidad Pompeu Fabra, Javier Freitas, una de las autoridades mundiales en temas de regulación y supervisión financiera, afirmaba que no es conveniente establecer una regla fija. Puesto que el costo de rescatar un banco es alto, argumenta que la mejor política es la de seguir una estrategia mixta. Es una confirmación, afirma, del principio de “ambigüedad creativa”,  que está en perfecta correspondencia con el reclamo de los banqueros centrales de que deben tener amplia discreción en su política de salvamento o no frente a una entidad financiera en dificultades[1].
El vigilante financiero tiene normalmente, y es el caso de Colombia, un arsenal de instrumentos de intervención que debe saber dosificar: vigilancia especial, establecimiento de programas de recuperación, multas,  etc. Por otra parte, en determinadas circunstancias se pasa a utilizar  los  institutos de salvamento contemplados en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero: programa de desmonte progresivo de operaciones, exclusión de activos y pasivos, toma de posesión para administrar o liquidar, etc. No existe en el estatuto financiero ninguna cláusula automática que exija una determinada forma de intervención, salvo la que obliga a intervenir en el caso en que un intermediario incumpla obligaciones con terceros, que fue precisamente lo que motivó la intervención del Superintendente en el caso de Interbolsa, cuando esta entidad dejó de pagar una obligación de $20.000 millones con el BBVA.
En efecto, un vigilante financiero puede estar en una situación en que siempre pierde: si lo hace demasiado temprano, pueden acusarlo los dueños de las entidades intervenidas, o  cualquier ahorrador, de haber creado pánico económico y de ser responsable de la pérdida de sus ahorros.  Puede argumentar que los perdió por la intervención. Este tipo de demandas se han presentado repetidamente en Colombia. Si lo hace demasiado tarde, podrá, como en este caso, ser acusado de negligencia.  
Por las razones anteriores, el Comité de Basilea, autoridad mundial en regulación y vigilancia de entidades financieras,  establece en sus Principios Básicos para una Supervisión Bancaria Eficazlo siguiente (pag 26):
La supervisión establece protección al supervisor y a su personal frente a demandas entabladas en su contra por acciones u omisiones realizadas de buena fe en el cumplimiento de sus obligaciones. El supervisor y su personal gozan de adecuada protección frente a los costes derivados de sus acciones y omisiones en el cumplimiento de buena fe de sus obligaciones.
Como lo señala un documento del Banco Mundial, la necesidad de esta protección está basada en el escalofriante (chilling en inglés) efecto que tendría sobre la acción del supervisor, aún la amenaza de un litigio. Esta amenaza es mayor, cuando existen situaciones de stress financiero.
Otro punto que es necesario aclarar, sobre todo frente a las demandas que, amparadas en el concepto del Procurador, indudablemente se elevarán contra la Nación (es decir, contra nosotros los contribuyentes), por parte de los inversionistas que perdieron su dinero. Quien hace una inversión en el mercado de valores debe saber que está adelantando una operación riesgosa. La regulación y la vigilancia financiera no tienen como propósito proteger al inversionista frente a los riesgos de caída en los precios de las acciones (quienes compraron, por ejemplo acciones de Interbolsa o de Fabricato) , o frente al riesgo de crédito en una operación de Repo. En este último caso se trata de un riesgo común en la actividad financiera: el asociado al deterioro de la garantía, que es lo mismo que le puede pasar a un banco cuando hace un crédito amparado en una hipoteca sobre una casa. De seguir aquella lógica de que el Estado o los funcionarios siempre son responsables, todos los títulos negociados en el mercado de valores colombiano serían de riesgo cero, pues siempre estarían amparados por el Estado.  Los profesores de finanzas vamos a tener que empezar a rediseñar completamente nuestros cursos.
De fracasar el recurso legal que interpondrá Gerardo Hernández frente a la decisión del Supervisor, va a ser muy difícil que un técnico serio acepte de ahora en adelante ser  superintendente o funcionario de la Superintendencia Financiera. Se le habrá dado un golpe mortal a una de las instituciones, que , si bien ha podido incurrir en errores de apreciación en el pasado, continúa siendo una de las más serias que existen en Colombia,  y que le ha merecido un alto reconocimiento internacional.  


[1] El prestamista de última instancia, dice Freitas. Ello porque en muchos países, entre ellos la gran mayoría de los desarrollados, el Banco Central desempeña el papel de supervisor bancario.

sábado, 12 de octubre de 2013

El chantaje de los republicanos al gobierno de Obama y la reforma de la Ley 100 en Colombia. ¿Qué tienen en común?


Los enemigos de un sistema de salud con cubrimiento universal y aseguramiento privado son fuertes, tanto en Estados Unidos como en Colombia.
En Estados Unidos, la derecha republicana ha puesto al gobierno de Barack Obama ante un  chantaje: o bien accede a acabar con el sistema de salud aprobado en el 2010 (Affordable Care Act),  o bien  impide que el gobierno federal reciba el presupuesto necesario para funcionar. Esto ha conducido a una parálisis del gobierno, que al momento de escribir estas líneas no ha podido ser resuelto.  Existe además la amenaza de que la cámara no apruebe la elevación en la capacidad de endeudamiento del gobierno, lo cual puede conducir a una crisis financiera de magnitudes insospechadas.
¿Qué es lo que tanto les disgusta a los opositores más recalcitrantes al gobierno de esta reforma? Si bien cuando se aprobó en USA hicimos aquí  un análisis muy breve,  vale la pena recordar sus componentes principales: aseguramiento universal obligatorio, participación de aseguradoras privadas, paquete de beneficios relativamente limitado (ver aquí), primas de seguros (es decir, valor de la UPC) libremente determinado por la oferta y la demanda, subsidios a la población más pobre que no esté en capacidad de adquirir el seguro médico. Es decir, algo semejante a lo que aquí en Colombia estableció la Ley 100 de 1993.  
Solo que aquí tenemos un sistema mucho más progresista: los subsidios son mucho más grandes, relativamente., especialmente para la población más pobre, el Plan Obligatorio en Salud es muchísimo más amplio (y se ha ampliado mucho más a partir de las decisiones de los jueces de tutela y de los Comités Técnicos Científicos), y la Unidad de Capitación (es decir la prima del seguro) es definida centralmente por el gobierno.
La reforma en Estados Unidos fue apoyada por los sectores más progresistas (el partido demócrata). Los gremios médicos, si bien se opusieron inicialmente a lo que llamaban “socialización  de la medicina”, terminaron apoyándola (ver aquí)
La oposición provino más bien por parte de la extrema derecha republicana, especialmente los miembros del “Tea Party”.  Aquí en Colombia la oposición ha provenido de la izquierda y de un número de asociaciones médicas y del gremio que agrupa alas clínicas y hospitales
 
El proyecto de Ley, un zarpazo final al sistema de salud de la ley 100.
Esta oposición está a punto de anotarse una victoria importante, con el proyecto de reforma que se está discutiendo en estos momentos en el Congreso de la República. Miremos algunos de sus componentes.
Plan de Beneficios.
Se plantea que solo existirá una lista negativa en el plan Obligatorio de Salud, que ahora se llamará Plan de Beneficios Individual en salud. Ello inevitablemente se traducirá en una ampliación del POS, por cuanto incluirá (o simplemente no quedarán en la lista negativa), tratamientos, medicamentos o dispositivos que hoy no están incluidos.
Esta lógica de la definición del POS por la negación puede traducirse en que nuevas tecnologías, sobre las cuales no se ha pronunciado aún el Instituto de Investigaciones Tecnológicas (al tenor de lo dispuesto en el artículo 93 de la Ley 1438)  en términos de seguridad, eficacia, efectividad, utilidad e impacto económico deberán ser reconocidas y pagadas.  Parece que la carga de la prueba queda ahora en el gobierno, quien debe demostrar la inconveniencia de la inclusión, y no en los laboratorios o fabricantes, que deberían demostrar la conveniencia, como es el caso de los sistemas de seguridad social en otros países del mundo.   
Como consecuencia de todo lo anterior, se van a  ampliar considerablemente los cubrimientos explícitos del Plan Obligatorio de Salud, situación que puede amenazar la estabilidad del sistema. Sería conveniente saber si el gobierno  ha hecho algún cálculo del posible efecto que podría tener esta situación en el valor de la UPC, así como en la definición de las fuentes para cubrir estas necesidades.
Salud Mía
En principio, es favorable que exista un sistema de información unificado que facilite los trámites de afiliación, y que la unifique co n el recaudo. Es conveniente  de todas maneras que no se pierda la relación con el PILA, para que se evite la evasión de cualquiera de los parafiscales que quedaron existiendo después de la Ley 1607 de 2012. A no ser que se acepte que por lo menos algún sector de la población (los beneficiarios del régimen subsidiado) cotice exclusivamente para salud, dejando de lado la cotización para pensiones y riesgos profesionales. Se debe ser claro en las implicaciones que esta normatividad podría tener sobre amplios sectores de la población, en momentos en que el gobierno se ha propuesto estimular el ahorro para la pensión y ampliar el cubrimiento frente a los riesgos laborales.
Una de las ventajas anunciadas del nuevo sistema consiste en el que el gobierno podría obtener información de primera mano sobre estadísticas de frecuencia, costos de atención, protocolos utilizados de atención,  así como detectar casos claros de discriminación injustificada de precios etc.  Esta ventaja solo se concreta si el gobierno es capaz de tomar decisiones apoyadas en esa información, por ejemplo desestimulando exámenes de diagnóstico innecesarios,  o estableciendo precios máximos. No parece que el gobierno tenga voluntad de avanzar en esa vía, al menos por el momento. 
Una observación sobre el gobierno de Salud Mía. En el proyecto original presentado por el Gobierno se contemplaba que la Junta Directiva debería estar compuesta por tres miembros, todos del Gobierno Nacional: el Ministro de Salud y Protección Social, el de Hacienda y Crédito Público y un delegado del Presidente de la República. La ponencia presentada a segundo debate dice que la Junta de Administración tendrá  tres miembros,  que serán empleados públicos de libre nombramiento y remoción, por el Presidente de la República, uno de los cuales actuará como representante legal. Pero extrañamente, nombra también un “Consejo de Dirección”, que supuestamente estará integrado por siete miembros, pero el artículo propuesto nombra solo seis: Ministro de Salud, Ministro de Hacienda, un representante de los gobernadores, dos representantes de los alcaldes, y un representante de los usuarios. El gobierno queda en minoría en este consejo, lo que hace presagiar graves problemas de gobernabilidad en esta entidad.  ¿Qué pasa si la Junta y el Consejo de Direccion no están de acuerdo, como es muy probable que suceda?
De las EPS a las Gestoras en Salud
Centrándonos en las aseguradoras de salud, llamadas hoy EPS y en el proyecto de ley Gestoras de Salud, el que estas empresas sean viables se debe traducir en que, como en cualquier actividad aseguradora,  el valor de la prima (es decir la Unidad de Pago por Capitación), que es fijado por el Estado,  debe ser el producto de un estudio actuarial completo, que tenga en cuenta las frecuencias de usos y los costos de las tecnologías utilizadas. Estos estudios a su vez, deberían ser públicos, como lo son hoy en día los que apoyan las resoluciones de tarifas adelantados por las Comisiones de Regulación de Servicios Públicos. Indudablemente que ello exigirá un enorme esfuerzo técnico al Ministerio de Salud, pero no existe alternativa. No está claro en el proyecto cuál va a ser el mecanismo de remuneración de las nuevas gestoras.
 Otro requisito indispensable para la sostenibilidad del sistema  y de sus agentes es que existan precios máximos para medicamentos, procedimientos o dispositivos, así como guías médicas, de tal manera que una desviación frente a ellas debe estar plenamente justificada. Solo en esas condiciones los gastos del sistema pueden ser suficientemente predecibles,  y se puede por lo tanto medir objetivamente el riesgo asumido por las empresas aseguradoras, independientemente de que éstas sean públicas o privadas. Ninguno de estos elementos está presente con claridad en el proyecto de Ley presentado por el Gobierno.
El proyecto es además bastante ambiguo sobre el papel de las nuevas gestoras en salud.  Se señala como una de sus principales responsabilidades la de auditar las facturas por los servicios prestados y ordenar los pagos directos que hará el nuevo fondo concentrador de los recursos (Salud-Mïa) a la Red de Prestadores y a los proveedores de medicamentos y dispositivos médicos. Si las Gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir que actuarán como agentes de Salud-Mía. Pero la Ley no establece claramente los criterios de esta labor auditora. Como no se habla todavía de precios máximos, no queda claro que las gestoras podrían objetar una factura por sobrepasar estos límites. Tampoco podrían objetar un medicamento o un procedimiento no incluido en la lista negativa, porque todaos se consideran pertinentes hasta tanto el gobierno no demuestre lo contrario. Tampoco el proyecto habla de la existencia de guías o protocolos médicos de obligatorio cumplimiento, por lo tanto no habría posibilidad de objetar facturas cuando el prestador se haya apartado de ellas. Lejos de ser “compradores inteligentes” de servicios de salud, como los ha definido el Ministro, las gestoras serán revisoras de requisitos puramente formales de las facturas que se les presente para su estudio.
En nuestra próxima entrada analizaremos otro tema: el de la prohibición de la integración vertical para las gestoras privadas en salud.

lunes, 23 de septiembre de 2013

¿Debe prohibirse la reventa de boletas para los partidos de futbol?

El tiempo de espera para comprar boletas es un criterio de asignación de boletas escasas. ¿Existen mecanismos más eficientes?
 
A raíz de la puesta en venta de las boletas para el partido Colombia Chile del próximo 11 de octubre, se registraron en los medios de comunicación varias crónicas y quejas (ver por ejemplo aquí y aquí
sobre un fenómeno que siempre ocurre cuando se presentan eventos de esta naturaleza: la reventa de boletas. Obviamente, surgen opiniones que piden que alguien (el Estado, ¿quién más?) intervenga. ¿Cómo es posible que se permita que alguien gane dinero comprando una boleta en $200  mil pesos y después decida revenderla en $1.000.000? ¿No deberían las autoridades impedir semejante especulación? ¿No existen mecanismos más transparentes de asignación de la boletería puesta en venta? Esto es un caso digno de análisis económico: como asignar recursos escasos.
 
Partamos de un hecho, a muchos colombianos nos encantaría asistir a dicho partido, con la ilusión de ser testigos presenciales de la primera clasificación de Colombia a un mundial de fútbol después de 16 años de ausencia. La gran pregunta es ¿cuál es nuestra disposición a pagar por estar allá? Estamos dispuestos a pagar $50 mil por una boleta de oriental o $240.000 mil por una de occidental,   y a pagar además  una suma adicional por el transporte hasta Barranquilla, a lo cual habría que sumar los costos de estadía?  Estoy seguro que muchos colombianos, independientemente de su estrato, responderían afirmativamente esta pregunta, así ello les represente un sacrificio económico importante. Es muy probable que la demanda efectiva, a los precios existentes, pueda llegar a ser de quinientos mil entradas (me aventuro a decir cualquier cifra, en este caso la exactitud es irrelevante). El problema es que el Estadio tiene solamente una capacidad de 50.000 espectadores.
En cualquier mercado, se nos enseña en los cursos introductorios de economía, el equilibrio se logra a través del precio. Si existe una demanda mayor a la oferta, el precio sube. Como consecuencia, la demanda cae, la oferta aumenta (existe un mayor estímulo para producir más) y el precio resultante iguala la demanda y la oferta. Entonces, ¿qué es lo que pasa en el mercado de boletas de fútbol?
 En primer lugar, no es posible aumentar la oferta. La capacidad del estadio Metropolitano no la podemos aumentar en el corto plazo (y dudo mucho que también en el largo). La oferta de boletas es,  como se llama en economía, absolutamente inelástica.  El problema es que la Dimayor ha fijado unos precios bastante inferiores al precio de equilibrio.
 Cuando esta situación se presenta, el vendedor debe acudir a cualquier mecanismo de “racionamiento”. No se le vende a cada persona todas las boletas que quiera adquirir, y además es necesario seleccionar con algún criterio a quién se le vende y a quién no. La primera medida es fácil de implementar: solo se vende un número de boletas por persona que haga la fila. Pero tratar de saber si uno de los compradores está relacionado con otro (son familiares, o fueron enviados por un tercero) es una tarea imposible.
 Puede haber varias formas de asignar las boletas escasas entre la multitud de demandantes. Un primer criterio de racionamiento es muy simple, y es aparentemente el que operó con las boletas del partido comentado: tienen derecho a comprar los primeros que hagan la cola. Hubo personas que pasaron tres días y tres noches frente a la ventanilla. Muchos de quienes respondimos afirmativamente a la voluntad de pagar la boleta y los costos de desplazamiento no estamos dispuestos a pagar ese precio. Pero quienes hicieron la cola sí.
 Pero viene otra objeción: esas personas no compran la boleta para su uso, sino para venderla después a un mayor precio. Eso es especulación, y debería ser prohibida. Pero desde el punto de vista de la economía,  ¿cuál es el problema? ¿No desempeñan estos “revendedores” un papel útil como “hacedores de mercado” (market makers), semejante al que cumplen los bancos en el mercado primario de emisión de títulos del tesoro nacional?
 Por otra parte, siempre que existe racionamiento, se presenta un mercado negro, en el cual las fuerzas de la oferta y la demanda terminan determinando el precio. Simplemente miremos lo que sucede en Venezuela con los productos de primera necesidad o con el precio del dólar.
 Pensemos ahora el caso de una persona que haya comprado abonos para todas las eliminatorias, cuando se abrió la venta en Julio del año pasado. Es claro que estos compradores estaban asumiendo un riesgo extraordinario. Si usted compró boletas para  el último partido de la selección Colombia, y posteriormente resulta que nuestro país está eliminado, usted de pronto no quiera ir. Posiblemente incurra en una pérdida al vender la boleta a un precio de mercado inferior, por ejemplo si las vendió hace algunos meses, antes de la llegada de Pekerman, cuando habíamos casi que perdido las esperanzas de clasificar. Pero también puede suceder lo contrario. Su voluntad de pagar para ir al último partido puede ser ahora  de $200.000 y usted compró la boleta en ese precio.  Pero el precio subió a $1.000.000. En este caso lo lógico es que usted venda (porque el precio supera su voluntad de pagar),  y  obtenga una utilidad de $800.000. Usted arriesgó, y está bien merecida su ganancia. La reventa posterior no debería prohibirse, además de que es imposible controlarla. 
 Alguien puede argumentar: entonces los pobres no podrán ir al partido. Cierto, la pobreza impide adquirir muchos bienes y servicios, y precisamente por eso es un problema. Si esto nos choca como sociedad, porque consideramos que el consumo de boletas de fútbol es un bien indispensable en la canasta familiar, y por lo tanto debe ser subsidiada, la solución es muy simple: se obliga a la Dimayor a entregarle al gobierno todas la boletas a un precio bajo, y se adjudican las boletas entre los pobres.  A alguien le podría sonar como expropiación, y podría desaparecer el incentivo de la Dimayor, de los jugadores o del entrenador en lograr buenos resultados.
Entonces puede haber otro esquema. Se  le pagan las boletas a la Dimayor al precio de mercado y se le revenden a los pobres al precio bajo. Estamos subsidiando la demanda. Pero aparte de que no hemos resuelto los problemas de escoger adecuadamente los criterios de racionamiento (solo una proporción pequeña de pobres podrá ir de todas maneras), muy seguramente lloverían críticas al gobierno, porque existen otras necesidades más urgentes, aún para los mismos pobres, que se dejarían de atende, por destinar recursos fiscales para ese propósito.  
 Claro, puede haber otros problemas: ¿qué pasa si los funcionarios del club emisor de las boletas o de la empresa organizadora deciden apropiarse de la renta derivada de ese exceso de demanda en beneficio personal? Para hacerlo solo tienen que hacer una simple maniobra, poner en ventanilla un número menor de boletas, y vender otras en el mercado secundario Si existen 5000 boletas de oriental, vende 2000 a $50.000 y las otras 3.000 las deja para el mercado secundario, y las vende, supongamos a $500.000 cada una. A su empleador, la Dimayor en este caso, le entrega $250 millones, y se habrá ganado, simplemente por su posición privilegiada de funcionario,  $1260 millones.  A todos nos suena que esto es injusto. A quién está perjudicando esta persona? Pues a su club o a la Dimayor, según el caso.  Esto solo puede evitarse mediante un adecuado control interno en la empresa emisora de las boletas. Es un típico caso de falla en el gobierno corporativo.
¿Cuál es la solución? No se me ocurre otra distinta a la de que el club o la Dimayor subasten en línea las boletas disponibles. Un mecanismo de subasta holandesa por Internet, como el que utiliza el Banco de la República para vender los TES entre los hacedores de mercado (es decir, los principales bancos), tendría la ventaja de que le dejaría esa utilidad en quien más se la merece: al emisor de las mismas.
Se abre una oferta en internet, por un período, supongamos de 10 horas. Todos ofreceríamos el máximo que estaríamos dispuestos a pagar por boleta. Al cierre de la subasta, las ofertas se ordenan por precio de mayor a menor, y se adjudican hasta el punto en que el monto demandado sea igual al ofrecido (por ejemplo, 5000 boletas de Oriental).  El precio que se les cobraría a los compradores que clasifiquen sería el ofrecido por el último de los clasificados: de esta manera a todos se les cobra lo mismo. Según los teóricos de las subastas (que han merecido el premio  Nobel de Economía, ver aquí) , este mecanismo permite maximizar los recursos del vendedor.
 En el caso de la Selección Colombia, ese excedente podría ir a engrosar los premios de los jugadores y del entrenador,  y los fondos que necesite ésta, como organización,  para atender los gastos futuros de desarrollo del fútbol colombiano. Sería una manera en que los recursos obtenidos con los triunfos actuales se siembren productivamente.


domingo, 15 de septiembre de 2013

Falacias económicas sobre el precio de la gasolina


En el debate sobre los precios de la gasolina en Colombia, se entra a menudo en ciertas falacias en el racionamiento económico. A continuación discutimos algunas de ellas:

1-      Como somos un país productor y exportador de petróleo, los colombianos deberíamos tener derecho a un precio inferior.

Si bien somos un país exportador de petróleo, tambien somos un país que debe importar gasolina, porque la que se produce internamente no alcanza para el total del consumo nacional. Según los datos del DANE, en los seis primeros meses de 2013 importamos gasolina por valor de US$296 millones. Salvo la que entra por las fronteras especialmente la de Venezuela, esta gasolina es necesaria pagarla al precio internacional. Si en Cúcuta se consigue gasolina barata, es porque sus habitantes se están beneficiando del enorme subsidio que le da el gobierno de Venezuela al consumo interno de gasolina. Política por lo demás absolutamente inconveniente, pero allá ellos. Si resultamos beneficiados,  bienvenida esa gasolina, pero esa no podría ser la razón para que copiáramos su modelo.

Aún en el caso en que fuéramos autosuficientes en gasolina, ¿cuál sería el precio? Tanto para el refinador de petróleo (si producimos aquí en Colombia) como para el importador,  su principal determinante de los costos sería el precio de su materia prima, el petróleo crudo. No podríamos aislarnos de los vaivenes del precio internacional.    

Pero alguien podría argumentar: ¿y por qué el petróleo para refinación debemos adquirirlo al precio internacional? La respuesta es simple: porque ese es el costo de oportunidad de ese bien.  No tendría justificación que obligáramos a los productores de café, de flores, o de cualquier otro producto de exportación a vendernos sus productos a un precio inferior al que le pueden pagar en el exterior. Tampoco sería conveniente obligar a ello a Ecopetrol o a cualquiera de los refinadores o importadores privados.

Obviamente, lo ideal sería que existiera libre importación de gasolina, de tal manera que Ecopetrol tuviera que competir con la gasolina importada y ello la obligaría a reducir sus costos de producción. Pero aun así, no creo que ello incidiría mucho en el precio al productor. 

2-      Los impuestos a la gasolina son muy altos y es necesario reducirlos.

Partamos de la base de que es conveniente que exista un  impuesto al consumo de la gasolina. Hay dos razones para ello, justificadas por los teóricos de la tributación. En primer lugar, el consumo de gasolina genera externalidades negativas al resto de la sociedad, que están representadas en emisión de gases de efecto invernadero y en la congestión vehicular. El impuesto a la gasolina es entonces un típico impuesto “Pigouviano” ( en honor a Arthur Pigou, economista inglés que desarrolló la idea) es decir,  busca que el costo privado de un bien se aproxime al costo social asociado a su consumo ( o a su producción según el caso).

En segundo lugar,  el  impuesto a la gasolina es un mecanismo indirecto para que el usuario de las vías públicas pague por el mantenimiento de las mismas. Como no sería posible ni eficiente instalar sistemas de peajes en todas las calles y carreteras del país, al pagar por la gasolina estamos pagando por la utilización de esas vías. Es un  impuesto que  cumple con el llamado “principio del beneficio”, quien más se beneficie de un bien público debería contribuir más  a su financiación.

Los impuestos representan en Colombia un 28, 5% del valor de la gasolina, sumando el impuesto nacional, la sobretasa y el llamado Margen Plan de Continuidad de Abastecimiento (1%), que tiene como beneficiario a Ecopetrol. Este último es que el no tiene ninguna justificación. Fue creado supuestamente para remunerar a Ecopetrol de las “inversiones en el plan de continuidad para el abastecimiento del país y específicamente la expansión del sistema Pozos Colorados –Galán .. y parte del montaje del poliducto Mansilla- Tocancipa” , según reza la resolución vigente del Ministerio de Minas y Energía

Los sistemas de transporte de combustible tienen hoy sus propias fórmulas tarifarias, que les deben reconocer sus costos eficientes, que incluyen la amortizacion de las inversiones, y no se necesita ningún ingreso adicional para el transportador.  Por otra parte, no tiene ninguna justificación que una empresa industrial y comercial, y menos si tiene participación privada, sea beneficiaria de  impuesto alguno.  Pero esta eliminación solo bajaría el precio de la gasolina en un 1%.

La reforma tributaria que aprobó el Congreso el año anterior (Ley 1607 de 2012, art 167) eliminó el impuesto global y el IVA a la gasolina, y lo reemplazó por el impuesto nacional, que se fijó en $1050 por galón, cifra que deberá ser ajustada cada año según el comportamiento de la inflación. Esta fórmula tiene la ventaja de que su valor es fijo por unidad consumida, es decir, no se afecta hacia arriba o hacia abajo por cuenta de un incremento en los precios internacionales del petróleo. Para un impuesto pigouviano, esto es lo más conveniente: los gases de efecto invernadero no suben o bajan según el precio de los combustibles: siguen constantes por unidad consumida.  

Es necesario señalar, por otra parte, que el impuesto a la gasolina es progresivo: incide más en el gasto de las personas de ingresos medios y altos, que son los que utilizan automóvil particular. El peso del impuesto en un pasaje de transporte público es bastante pequeño.  

Si el Congreso quiere reducir el precio al consumidor de los combustibles, debería empezar por eliminar el "margen de continuidad". Podría también reducir los impuestos, tanto nacionales como municipales.  Y el gasto del gobierno debería reducirse en el mismo monto. Personalmente, no me parece conveniente que lo haga, por las virtudes que tiene este tributo, que  señalé más arriba, y por las inflexibilidades hacia la baja que tienen los gastos del gobierno.  

3-      Los altos costos de los combustibles (ACPM y gasolina) hacen inviable la actividad de transporte.

Este es el argumento que permanente repiten los transportadores de  carga. Si sube el precio de la gasolina o del ACPM, y si el sector de transporte tiene un esquema que se parece bastante a uno de competencia perfecta (de hecho algunos transportadores se quejan de que hay demasiada competencia),  todos los transportadores subirían sus precios, como lo enseña cualquier texto de microeconomía elemental. Como en principio la demanda por transporte de mercancías es inelástica (no baja significativamente porque suba el precio), los transportadores no se van a ver afectados en sus ingresos.

4-      Debemos tener una gasolina barata porque los ingresos de los colombianos son bajos.

Fue el argumento que utilizó Juan Gossain en su artículo publicadoen el Tiempo en agosto del año anterior.

Un razonamiento semejante se lo escuché a un profesor en un foro realizado el año pasado en la Universidad Javeriana, pero aplicado a la salud. Decía más o menos lo siguiente: los servicios médicos y los medicamentos en Colombia son carísimos, porque absorben una proporción mucho mayor del gasto de un colombiano, frente a lo que se gasta, por ejemplo en Estados Unidos. El gobierno por lo tanto debería subsidiar los bienes y servicios asociados a la salud hasta que representaran una proporción igual a la de otros países más ricos.  

Según estos análisis, la fórmula para que los colombianos salgamos de pobres, es sencillísima: como hoy el ingreso per cápita de un colombiano, en paridad de compra del poder adquisitivo, está en 11 mil dólares, frente a US$50 mil de un norteamericano promedio, debemos obligar a todos los productores  de alimentos, vestuario, vivienda, bienes de entretenimiento, etc,  a reducir sus precios, de tal manera que todo colombiano esté en capacidad de adquirir, con sus ingresos, la misma cantidad de bienes y servicios que adquiere un  norteamericano. Vendamos todos los bienes al 22% de lo que hoy se cotizan. Con esta sola medida alcanzamos en nivel de vida a los Estados Unidos.

Si alguien alega que los productores no podrían vender a esos precios porque perderían dinero, la respuesta también es sencilla: que el gobierno subsidie. Por cada peso de ingreso nacional generado, el gobierno le regalaría a cada colombiano $4,50 pesos. No nos preocupemos por preguntar de dónde va a sacar el dinero el gobierno para pagar los subsidios. De alguna parte saldrán. ¿Quien dijo que los ingresos del gobierno por impuestos están atados al producto de un país?

Como se ve, no es mucho el margen que tiene el Estado para reducir el precio de la gasolina. Mucho menos ahora que la Corte Constitucional tumbó la norma que permitía que el Fondo de Estabilización de precios de los combustibles, que permitía ahorrar en épocas de precios bajos para subsidiar en las de precios altos.

Lo único que podria hacer, de una manera responsable el Congreso (que es a quien corresponde), es reducir el impuesto nacional a la gasolina y al ACPM o la sobretasa municipal. Pero el mismo congreso y los consejos municipales deberían reducir el gasto para garantizar el equilibrio fiscal. No creo que lo hagan.
 

sábado, 6 de julio de 2013

Ley Estatutaria en Salud: del espejismo del derecho ilimitado a la realidad de los recursos finitos. Un análisis de Ramón Abel Castaño Yepes, MD, MS, PhD


Terminó aprobándose en el Congreso el Proyecto de Ley estatutaria en Salud. Pasa ahora este proyecto al Control de la Corte Constitucional. Pensaba dedicarle mi siguiente entrada a su análisis, sobre cuyos proyectos iniciales ya me había pronunciado. Pero me llegó este análisis hecho por Ramón Abel Castaño, amplio conocedor de estos temas. Me pareció oportuno solicitarle al autor su autorización para publicarlo en este blog, autorización que gentilmente me concedió, y que agradezco. Vale la pena señalar que el Dr Castaño es médico, y miembro de la Academia Nacional de Medicina. Aquí va su documento.
 
Una vez conocido el texto de la Ley Estatutaria, conciliado de Senado y Cámara, se vislumbra de manera concreta el camino que traza esta importante norma para el futuro de la salud en Colombia, y, sin duda alguna, el futuro de la economía del país.  Más allá de las discusiones puntuales sobre aspectos operativos, que dicho sea de paso, no son de carácter estatutario sino ordinario, es necesario hacer una reflexión sobre el impacto potencial que ésta tendrá sobre la financiación del sistema y sobre la salud de los colombianos.
 
 Por una parte, el texto define el derecho a la salud en términos contradictorios, pues mientras en el artículo 2 lo define como “...el acceso a los servicios de salud...”, en el artículo 9 se refiere a los determinantes sociales de la salud. Pero en el mismo artículo 2 mezcla acciones de atención curativa y de rehabilitación, con acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Esta contradicción es persistente en el discurso sobre el derecho a la salud desde hace décadas, y pareciera imposible hacer entender que ambas percepciones del derecho plantean tensiones inevitables, pues no se puede satisfacer la una sin afectar la otra.
 
 
 Esto se ilustra con la analogía de los buenos padres y sus tres hijos. Dos de sus hijos gozan de perfecta salud, mientras el tercero sufre una discapacidad severa. Asumamos que no hay un sistema de salud y que los padres pagan toda la atención médica de su propio bolsillo. Cómo distribuirán ellos su ingreso entre sus tres hijos? Lo dedicarán todo al hijo discapacitado para mejorar su condición de salud pero dejando a los otros dos sin educación? O dejarán abandonado al hijo discapacitado, pues, por carecer de oportunidades, es mejor dedicar los recursos a los hijos sanos?
 
 
 Evidentemente que unos buenos padres no harán ninguna de las dos cosas. Por el contrario, buscarán un equilibrio en las necesidades de sus tres hijos, de tal manera que el bienestar que se genere sea el máximo posible. Si dedicaran todos los recursos al hijo discapacitado, el abandono de los otros dos reduciría su bienestar al mínimo y el bienestar sumado de los tres hijos no sería tan alto en comparación con el bienestar que lograrían si reasignaran parte de los recursos dedicados al primero, para darles una educación decente a los otros dos.  Y en el sentido opuesto la lógica sería igual: si abandonaran al hijo discapacitado, el bienestar de los tres hijos no sería tan alto en comparación con el bienestar que lograrían si sacrificaran un poco de la educación de los dos sanos para darle atención al tercero que le permita superar su discapacidad, así sea parcialmente.
 
Esta analogía de los buenos padres pone en evidencia que el bienestar agregado siempre está en conflicto con las necesidades individuales, cuando los recursos disponibles para satisfacer ambos objetivos son finitos. No es posible satisfacer plenamente ninguno de los dos sin sacrificar el otro.
 
Pero la aparente contundencia de esta analogía no se refleja en el discurso sobre los derechos, específicamente en aquellos casos en que para satisfacer dichos derechos se requieren acciones positivas del Estado en términos de garantizar un conjunto de bienes o servicios. Estas acciones positivas implican el uso de recursos que, por definición, son finitos. Al ser finitos, implican la necesidad de poner en la balanza el bienestar agregado y el bienestar individual.
 
La Ley Estatutaria no reconoce esta contradicción, y por el contrario, propone unos elementos que dificultan aún más encontrar una solución. Por una parte, establece una restricción presupuestal dura para el sistema, acogiéndose al principio de sostenibilidad fiscal (artículo  5, literal i; artículo 6, literal i). Este punto, a pesar de que no es políticamente agradable, reconoce la realidad fáctica de los recursos finitos.
 
Sin embargo, una cosa es establecer una restricción dura, y otra es definir cómo se distribuye ésta entre un conjunto de personas que tienen el mismo derecho. Si el objetivo es lograr un mejor nivel agregado de salud, y con menos inequidades, la distribución de los recursos le dará prioridad a las intervenciones de alto impacto y bajo costo, y mejorará el acceso a este tipo de intervenciones en las zonas geográficas donde está la población más pobre y vulnerable. Pero si el objetivo es proteger el acceso del individuo a la atención médica curativa, la distribución de los recursos le dará prioridad a las atenciones costosas y de bajo impacto.
 
Al igual que en la analogía de los buenos padres, no será posible lograr los dos objetivos: será necesario sacrificar uno en aras del otro. Pero a diferencia de los buenos padres, en cuyo caso son ellos quienes podrían tomar la decisión de cómo distribuir su ingreso para maximizar el bienestar de los tres hijos, la sociedad no dispone de mecanismos perfectos de asignación de recursos para maximizar el bienestar. Por una parte, hay definiciones divergentes de bienestar; por otra parte, las teorías de la justicia distributiva tampoco logran resolver este dilema ético de manera universalmente aceptada, pues tanto las teorías consecuencialistas como las no consecuencialistas plantean argumentos a favor y en contra de cada lado del dilema.
 
Ahora bien, los elementos que plantea la Ley Estatutaria claramente favorecen la asignación de los recursos hacia la atención curativa, costosa y de bajo impacto. Cuatro elementos críticos sustentan esta afirmación:
 -          El artículo 6 en su conjunto, pues aunque todos los principios se pueden interpretar en favor de la atención de bajo costo y alto impacto, también se pueden interpretar en favor de la atención curativa, costosa y de bajo impacto. Lo que determina que prevalezca lo segundo, es que los derechos son demandados por los individuos para satisfacer sus necesidades personales y no las colectivas.
 
-          El principio pro-homine (artículo 6, inciso 2, literal b), pues los individuos demandarán la protección del derecho cuando requieren atenciones costosas, y no para exigir atenciones de bajo costo y alto impacto. Interpretar la ley bajo el principio pro-homine, equivale a dar prioridad a las atenciones costosas y de bajo impacto.
 
-          El principio de oportunidad (artículo 6, inciso 2, literal e), porque una forma de priorizar, que es típica de países desarrollados, es la de las listas de espera. En la medida que se reduzcan estas listas de espera, los recursos se concentrarán en las atenciones curativas, costosas y de bajo impacto.
 
-          El concepto de integralidad (artículo 8, inciso 2), pues dicha integralidad solo será invocada cuando se trate de tecnologías costosas y de bajo impacto.
 
-          El concepto de autonomía profesional (artículo 17), pues le da primacía al concepto médico, que típicamente se refiere a atenciones curativas, costosas y de bajo impacto. Aunque la autonomía profesional es un elemento esencial de la institucionalidad de las profesiones, ello no implica necesariamente aceptar que está por encima de las consideraciones distributivas, ignorándolas en desmedro del bienestar colectivo.
 
 
 En el sentido opuesto, a favor del bienestar agregado se plantean los siguientes elementos:
 
 
-          El principio de eficiencia (artículo 6, inciso 2, literal k), que permitiría eventualmente incluir consideraciones distributivas, como el concepto de costo de oportunidad, para evitar la concentración de los recursos en las acciones curativas, costosas y de bajo impacto.
 
-          La participación en los procesos de definición de prioridades en salud (artículo 15, literal e), que deja abierta la puerta para aplicar el principio de eficiencia, pero garantizando la legitimidad de las decisiones con base en un proceso participativo.
 
-          Ampliación de beneficios con base en un mecanismo técnico-científico (artículo 15, inciso 3), que deja abierta la puerta para utilizar métodos como la evaluación económica, con lo cual se podría introducir el concepto de costo de oportunidad.
 
 
 Aparentemente hay elementos en la Ley para enfrentar los dos lados del dilema ético entre el individuo y el colectivo. Pero el hecho de que estén escritos en la norma no garantiza que serán aplicados con igual fuerza. La razón básica por la cual prevalecerán los elementos a favor del individuo y no del colectivo, es que la sociedad siempre es más sensible a las necesidades de un individuo visible y claramente identificable, que a las necesidades de una sociedad, que son meras estadísticas y que no implican víctimas visibles. Y como la protección del derecho en el caso de salud, es típicamente invocada por los individuos, y éstos la invocan en función de sus necesidades individuales y no de las necesidades colectivas, los individuos recurrirán a los elementos de la Ley Estatutaria que favorecen la atención curativa, costosa y de bajo impacto.
 
 
 Este clásico dilema entre las víctimas visibles y las víctimas anónimas, y su típico resultado a favor de la víctima visible, hace perfectamente predecible que los recursos del sistema de salud se concentrarán aún más en la atención curativa, costosa y de bajo impacto, en desmedro de la atención básica, de bajo costo y de alto impacto.
 
 
Para hacer aún más difícil el dilema ético, las tecnologías nuevas empeorarán la concentración en el gasto curativo, costoso y de bajo impacto. Esto es predecible, puesto que muchas de estas tecnologías nuevas se caracterizan porque mejoran la efectividad, así sea en una proporción muy pequeña, pero a costos incrementales muy altos. Es decir, si se aplican los criterios de exclusión del artículo 15, no serían objeto de negación y entrarían automáticamente al plan de beneficios con el solo registro Invima.
 
 
 Por estas razones, la Ley Estatutaria falla en establecer explícitamente el criterio de costo de oportunidad como un elemento del derecho a la salud. Este es el reto político más importante que enfrentaba esta Ley pero que por su alto costo político nadie quiso asumirlo. Solo parcialmente se estableció el equilibrio fiscal como restricción presupuestal dura, pero no se definieron las normas para su distribución de manera que se pudiera lograr la eficiencia de asignación.
 

martes, 4 de junio de 2013

La vinculación a la OCDE y el gobierno corporativo de las empresas públicas

Muy positivo que Colombia se vincule a la OCDE. Pero el país debe ser consciente que adoptar las mejores prácticas recomendadas por este organismo va a exigir cambios importantes. Revisemos lo que pasa con el gobierno corporativo de las empresas públicas.
 
 
La Organización de Cooperación para el Desarrollo Económico, OCDE, acaba de aprobar formalmente la invitación al gobierno colombiano para iniciar las conversaciones de adhesión del país a dicho organismo (ver aquí ).  
Esto es una noticia positiva, en la medida en que la política pública y las instituciones colombianas pueden beneficiarse de la aplicación de las mejores prácticas mundiales, y en que vamos a recibir un permanente examen de la manera como están funcionando.
Uno de los temas en los cuales tenemos mucho que mejorar es el gobierno corporativo de las empresas públicas. La OCDE públicó en el 2011 unas directrices sobre este tema. Al revisarlas y al contrastar con lo que es la práctica en Colombia, encontramos varios aspectos en los cuales indispensablemente tenemos que mejorar. Señalemos algunos de ellos.
Dice la OCDE. : Las empresas públicas no deberían verse eximidas de la aplicación de leyes y regulaciones de carácter general. Pues bien, en varios casos las empresas públicas colombianas gozan de excepciones a la regulación general: el artículo 211 del Estatuto Tributario establece que las rentas recibidas por las empresas de servicios públicos domiciliarios, están exentas del impuesto de renta, siempre y cuando sean obtenidas por entidades oficiales o de economía mixta.  Por otra parte, en la ponencia de  primer debate de la Ley Ordinaria en Salud, se prohíbe la integración vertical entre gestores y prestadores, pero esta disposición no se aplicaría a los gestores y prestadores de naturaleza pública y mixta.
Dice la OCDE: Las empresas públicas deberían desarrollar procedimientos eficientes de auditoría interna y crear una función de auditoría interna que esté monitoreada por y dependa directamente del directorio y del comité de auditoría o del órgano societario equivalente. En Colombia, como se sabe la función auditora externa la ejerce la Contraloría General de la República y la revisoría fiscal la designa la asamblea de accionistas (como debe ser). Sin embargo los auditores internos los designa el Presidente de la República, en el caso de las entidades de orden nacional.
Dice la OCDE: Los directorios de las empresas públicas deberían disponer de la autoridad necesaria para nombrar y cesar al Gerente General. En la gran mayoría de los casos ello no sucede así, lo cual le ha dado un amplio espacio de participación a la clase política para que las gerencias de las empresas públicas, pasen a ser parte del reparto político general que asegure la famosa “gobernabilidad”. No son pocos los casos en que gerentes de empresas públicas se han negado a acatar las directrices de su junta, argumentando “mi jefe es el Presidente (o el Ministro, o el alcalde), o en el peor de los casos, el parlamentario XXXX”.
Dice la ICDE: Los directorios de las empresas públicas deberían realizar una evaluación anual, con el fin de evaluar su desempeño (el del propio directorio). Esta práctica es casi inexistente, tanto en las empresas públicas como privadas del país.
Dice la OCDE: La plena separación administrativa de las responsabilidades de propiedad y regulación del mercado constituye un requisito previo fundamental para la creación de condiciones iguales para las empresas públicas y para las empresas privadas y para evitar la distorsión de la competencia. Este es un principio que se desprende también de los principios de reforma regulatoria de este organismo. Todos sabemos que los estatutos de las empresas públicas colombianas en la gran mayoría de los casos le dan la presidencia de las junta a los Ministros del ramo respectivo, a los gobernadores o a los alcaldes, autoridades que tienen también responsabilidades regulatorias o de vigilancia. Ello crea un caso claro de conflicto de interés.
Dice la OCDE: La legislación y la regulación debería establecer claramente cualquier obligación y responsabilidad que se exija a una empresa pública en términos de servicios públicos más allá de las normas generalmente aceptadas. Dichas obligaciones y responsabilidades también deberían comunicarse a la opinión pública, y los costos relacionados con las mismas deberían cubrirse de forma transparente. Si a Satena, por ejemplo, se le obliga a cubrir rutas no rentables, o si al Banco Agrario se le exige tener presencia en municipios pequeños en los cuales la escala de sus operaciones no permiten cubrir los costos, los subsidios necesarios deberían pagarse por encima de la mesa: de esta manera no se esconden ineficiencias ni se distorsiona el mercado.
Estos son apenas algunos de los temas en los cuales el país debe cambiar en lo que tiene que ver con el gobierno corporativo de las empresas públicas, si se aspira que a estar a tono con las mejores prácticas de la OCDE. Pero en algunos temas, como es el caso de la salud mencionado arriba,  en lugar de avanzar, estamos retrocediendo.


sábado, 18 de mayo de 2013

La reforma en el sistema de salud: el papel de las gestoras

Lo que puede resultar del proyecto de ley en consideración del Congreso, es que la participación privada en el sistema de aseguramiento en salud será absolutamente inviable. Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del sistema de salud, lo que se va a producir es una oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90. 
 
Tal vez las nuevas generaciones no son conscientes de lo que significaría un sistema de aseguramiento administrado exclusivamente por entidades de naturaleza pública. Pero los de más edad, sí recordamos lo que era el sistema de salud cuando los únicos proveedores de ese servicio para el grueso de la población colombiana eran el Instituto Colombiano de Seguros Sociales o las Cajas de Previsión. Esta caricatura de Chapete ilustra lo que pasaba cuando se presentaba una huelga del personal del Seguro Social. 





 

 
Para evitar este tipo de situaciones, y para buscar un manejo más eficiente de los gastos en salud, la Ley 100 permitió la existencia de las aseguradoras privadas, o Empresas Promotoras de Salud.
 
Cuando el Estado pretende que el sector privado participe en la provisión de bienes y servicios de alto interés público, por ejemplo en la prestación de servicios públicos domiciliarios, o en las  concesiones de construcción y operación de carreteras,  debe establecer unas reglas del juego básicas. Un ejemplo de ello es la Ley 142 de 1993, que estableció las bases de la regulación de servicios públicos domiciliarios. El sistema de tarifas de estos servicios, de acuerdo con esta Ley, debe  garantizar la recuperación de los costos y gastos propios de operación, incluyendo la expansión, la reposición y el mantenimiento, así como permitir remunerar el patrimonio de los accionistas en la misma forma en la que lo habría remunerado una empresa eficiente en un sector de riesgo comparable.

Este es un principio que debería aplicarse a todos los que intervienen en la cadena de valor del cuidado de la salud: hospitales, laboratorios farmacéuticos o de diagnóstico, consultorios médicos, aseguradoras, farmacias, etc.  Al sistema le conviene que todas ellos sean eficientes y sostenibles. El propósito de la regulación, sea en precios o en calidad del servicio, consiste en alinear los intereses públicos con los intereses legítimos del prestador privado. Ese lema de que la "salud no debe ser un negocio" no pasa de ser un cliché populista. También podría decirse que la alimentacion o la vivienda no deberían serlo, y acabaríamos entonces con los agricultores, tiendas, supermercados o constructoras privadas.
Centrándonos en las aseguradoras de salud, llamadas hoy EPS y en el proyecto de ley Gestoras de Salud, el que estas empresas sean viables se debe traducir en que, como en cualquier actividad aseguradora,  el valor de la prima (es decir la Unidad de Pago por Capitación), que es fijado por el Estado,  debe ser el producto de un estudio actuarial completo, que tenga en cuenta las frecuencias de usos y los costos de las tecnologías utilizadas. Estos estudios a su vez, deberían ser públicos, como lo son hoy en día los que apoyan las resoluciones de tarifas adelantados por las Comisiones de Regulación de Servicios Públicos. Indudablemente que ello exigirá un enorme esfuerzo técnico al Ministerio de Salud, pero no existe alternativa.
 
Otro requisito indispensable para la sostenibilidad del sistema  y de sus agentes es que existan precios máximos para medicamentos, procedimientos o dispositivos, así como guías médicas, de tal manera que una desviación frente a ellas debe estar plenamente justificada. Solo en esas condiciones los gastos del sistema pueden ser suficientemente predecibles,  y se puede por lo tanto medir objetivamente el riesgo asumido por las empresas aseguradoras, independientemente de que éstas sean públicas o privadas. Ninguno de estos elementos está presente con claridad en el proyecto de Ley presentado por el Gobierno. 

El proyecto es además bastante ambiguo sobre el papel de las nuevas gestoras en salud.  Se señala como una de sus principales responsabilidades la de auditar las facturas por los servicios prestados y ordenar los pagos directos que hará el nuevo fondo concentrador de los recursos (Salud-Mïa) a la Red de Prestadores y a los proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.
Si las Gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir que actuarán como agentes de Salud-Mía. Pero la Ley no establece claramente los criterios de esta labor auditora. Como no se habla todavía de precios máximos (solo de precios “indicativos”, en el artículo 14 del proyecto, pero en ninguna parte se aclara qué quiere decir esto),  no queda claro que las gestoras podrían objetar una factura por sobrepasar estos límites. Tampoco podrían objetar un medicamento o un procedimiento no incluido en la lista negativa, porque se consideran pertinentes hasta tanto el gobierno no demuestre lo contrario. Tampoco el proyecto habla de la existencia de guías o protocolos médicos de obligatorio cumplimiento[1], por lo tanto no habría posibilidad de objetar facturas cuando el prestador se haya apartado de ellas. Lejos de ser “compradores inteligentes” de servicios de salud, como los ha definido el Ministro, las gestoras serán revisoras de requisitos puramente formales de las facturas que se les presente para su estudio.

Otro elemento, en fin, que va a generar una absoluta incertidumbre en la actividad aseguradora en salud es el sistema de remuneración propuesto. Tal como está consignado en el proyecto, el excedente operacional de cada gestor se distribuirá en tres componentes: una proporción será destinada a la constitución o incremento de reservas. Otra porción podrá ser asignada por el Ministerio de Salud  como excedente propio, en función del cumplimiento de resultados. Los  valores no asignados se destinarán como reservas del Sistema de Seguridad Social en Salud. En  últimas, el proyecto está proponiendo un sistema absolutamente incierto de remuneración para las gestoras, al establecer un impuesto indeterminado sobre su resultado operacional. Tendrá el Ministerio todo el incentivo para disminuir ese excedente propio, en la medida en que de esta manera aumentará sus propios recursos. Esta incertidumbre es todo lo contrario a lo que se esperaría si se aspira a que haya una activa participación de inversionistas privados en la actividad de aseguramiento.

La integración vertical

La prohibición de la integración vertical (el proyecto solo la permite en la prestación primaria de servicios), puede tener también implicaciones importantes en los costos del sistema, al frenar el desarrollo de infraestructura que evidentemente se necesita en el país.

La redacción del artículo del proyecto con relación a este tema es bastante restrictiva: prohíbe cualquier integración vertical u horizontal, directa o indirecta entre gestores de servicios de salud, prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos o dispositivos médicos. Si dos laboratorios farmacéuticos internacionales deciden fusionarse, esta operación no podría ser autorizada en Colombia, porque se trataría de una integración horizontal entre dos proveedores de medicamentos. Si un consultorio odontológico decir adquirir un equipo de radiografía, no lo podría hacer porque es una integración vertical entre prestadores de servicios de salud. 

Es claro que el Ministerio y algunos legisladores lo que tiene en mente, aun cuando no está así consignado en el proyecto, es limitar la integración vertical entre EPS (o gestoras ) y prestadoras.  En qué momento puede la integración vertical mencionada ser un motivo de preocupación para el regulador? La literatura moderna sobre organización industrial y su aplicación a la salud señalan que el abuso se presentaría cuando exista una situación de posición dominante en cualquiera de los dos mercados, que se traduzca en que el asegurador o el prestador (dependiendo de cuál es el mercado no competitivo) se apalanque en dicha posición para combatir a sus rivales en otro mercado. Teóricamente, tanto en el mercado de aseguramiento como el de prestación podría presentarse esta situación, especialmente cuando la definición de mercado relevante para propósitos competitivos se hace dentro de una región o municipio específicos.

Se puede concluir entonces que la manera más eficaz de promover la competencia consiste en que el regulador evite la presencia de posiciones dominantes, tanto en el mercado asegurador como prestador, más que en prohibir las integraciones verticales. Lo lógico sería que se cumpla la Ley de competencia en Colombia (ley 1340 de 2009): las adquisiciones, fusiones o alianzas entre EPSs o entre IPSs deben ser informadas previamente a la Superintendencia de Industria y Comercio,  que las podría objetar si encuentra que ellas conducen  a una inadecuada concentración en el mercado relevante. Esto sería más efectivo que una prohibición general de la integración vertical.

Conclusión

Es claro del anterior análisis que los proyectos de reforma estatutaria y ordinaria presentados por el Gobierno para la reforma del sistema de seguridad social en salud lejos de controlar los costos del sistema, los va a incrementar sustancialmente. En cuanto a la participación del sector privado en el aseguramiento, lejos de estimularla o alentarla, la hará absolutamente inviable. Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del sistema de salud, lo que resultará de la Ley, si es aprobada es la oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90.


[1] Claramente estas guías deberían permitirle el médico tratante apartarse de ellas, cuando existan razones para hacerlo, razones que deberían quedar documentadas.