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domingo, 17 de marzo de 2013

La reforma a la salud (III) . El régimen subsidiado y la red pública


El régimen subsidiado continuará condenado a tener que utilizar preferencialmente la red pública.  Esto crea una discriminación injusta e inconveniente.
Tal como está planteada la reforma, continuará, al menos por algún tiempo, la separación entre los regímenes contributivo y subsidiado. Esta diferenciación ya no se hará por el contenido del POS ni por el valor de la Unidad de Pago por capitación. En cuanto a las fuentes de financiamiento, la diferencia habrá disminuido un poco, en la medida en que una parte de los aportes patronales a la salud, la correspondiente a los trabajadores que ganen menos de diez salarios mínimos, tendrá que ser reemplazada por recursos del presupuesto nacional. La diferencia estará fundamentalmente en le red a utilizar: continuarán las operadoras del régimen subsidiado con la obligación de depender  principalmente de la red pública, obligación establecida en el artículo 16 de la Ley 1122. Surgen varias inquietudes de esta situación:
Puesto que una gestora regional en salud debe presentarse con su red y en muchos municipios existe un virtual monopolio por parte de la red pública (monopolio reforzado por el artículo 16 ya mencionado)[1] , si existiera exclusividad en la pertenencia a una red por parte de un hospital público, este monopolio en la prestación derivaría necesariamente en  un monopolio en la actividad gestora. ¿Se imaginan a un alcalde negociando con varias gestoras  a cuál de ellas le permite integrarse con la red pública?
Aún si existiera la posibilidad de pertenencia a varias redes por parte de una IPS, esta podría utilizar ampliamente su poder de negociación frente a los gestores en la etapa de preparación de las licitaciones que seleccionen a los prestadores. Aún en ausencia de corrupción, un alcalde solo aceptaría unirse con aquellos  gestores que le garanticen unas condiciones contractuales favorables, lo cual llevaría a la descalificación de los otros gestores. Esto encarecería más los costos del sistema. El hecho de que una autoridad municipal sea al mismo tiempo administradora del régimen subsidiado, dueña de la red pública y vigilante ( a través de las secretaría de salud), crea conflictos de interés difíciles de solucionar.
En fin, es inequitativo e injusto que a los afiliados al régimen subsidiado se les siga negando el principio de la libre escogencia, consagrado claramente en la Ley 100.  Es también inconveniente que se renuncie a la presión sobre las IPS públicas para que logren niveles de eficiencia y de calidad aceptables.
 
En el pasado se han hecho varios esfuerzos por modernizar y por poner a los hospitales públicas en condiciones de competir con las instituciones privadas, y por hacer que su fuente de ingresos sea la facturación y no los aportes presupuestales directos. Véanse por ejemplo los documentos CONPES 3204 de 2002 y 3447 de 2006, en la página web de Planeación Nacional. Tales esfuerzos no han dado sus frutos. Incluso experiencias exitosas como la de Bogotá, en donde los hospitales públicos mejoraron notablemente su gestión y sus resultados en las alcaldías de Mockus y Peñalosa, esa situacion se reversó en las alcaldías de Lucho Garzón y de Samuel Moreno. Ya se sabe algunos de estos hospitales fueron tambíén un pieza importante en el carrusel de la contratación.
A propósito, muchos analistas han expresado su preocupación de que la administración del régimen subsidiado le sea entregada  a las entidades territoriales. Vale la pena recordar que en sus orígenes, este sistema funcionó concentrando en ellas la afiliación (a través de los carnés del SISBEN), la contratación, y el pago a los prestadores. La debilidad institucional de muchas colectividades locales le abrió las puertas a la corrupción, en algunos casos con un protagonismo importante de grupos armados ilegales, para quienes el acceso de los recursos a la salud se convirtió en un botín interesante. Por las consideraciones anteriores se apeló a sistemas de centralización como el giro directo. No existe evidencia de que en algunas regiones del país esa debilidad institucional haya sido superada significativamente. Se ha mencionado que esa delegación en las entidades territoriales se hará previamente el cumplimiento de determinados requisitos, pero en el momento de la redacción de este documento no está claro en qué consistirían ellos. 
El Ministerio de Salud ha informado que en el transcurso de esta semana se publicará el texto del proyecto de Ley. Tendremos la oportunidad de saber si las dudas planteadas se disipan o se confirman.  Ojalá podamos analizar el texto del proyecto en nuestra próxima entrada



[1] Según los datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, a diciembre de 2010 existía monopolio público en la prestación de los servicios de salud en 795 municipios., Se considera monopolio si los servicios de urgencia y atención de partos son ofrecidos únicamente por una entidad oficial.

miércoles, 13 de marzo de 2013

La reforma a la salud. Interrogantes (II). El papel de las nuevas gestoras en salud


 Continuamos con la expresión de nuestras observaciones e interrogantes sobre la propuesta de reforma en salud.  Esta vez hablamos del papel de las nuevas "gestoras en salud".
La  propuesta  del Ministerio de Salud va a dividir la prestación de los servicios de salud en tres grandes categorías. Las nuevas gestores de salud (que reemplazan a las antiguas EPS) serán “administradoras en medicina básica”,  “aseguradoras” , es decir, correrán un riesgo financiero,  en medicina especializada, y tendrán un riesgo parcial (con reaseguro estatal) en los tratamientos de alto costo.  Miremos por ahora las propuestas en lo que tiene que ver con la atención básica y la especializada.  Vamos a hablar también sobre la llamada "intermediación financiera".

La atención básica

La gestora recibirá un pago fijo por realizar auditorías y por garantizar el envío de la información requerida. Ese pago fijo, que se considera una comisión de administración, ¿se basará en el número de afiliados, o en el número de procesos autorizados y auditados? En el primer caso estaríamos frente a una situación de aseguramiento: ingreso fijo independiente de las consultas o procedimientos realizados. En el segundo caso se podría presentar una tendencia hacia la inducción de la demanda. Entre más alta sea la facturación, más alto el ingreso de las gestoras.  Sería conveniente que el Ministerio aclarara este punto.

No está claro si existe algún límite de gasto global por gestor, por afiliado o por área de gestión, o por el país. Qué pasa cuando ese límite de gasto se copa? ¿Quién asume el riesgo de una desviación frente a la siniestralidad calculada?

Se supone que el administrador actúa como “agente” del Fondo Único. Esa labor de agencia exige que el Fondo, o el Ministerio de Salud, le de instrucciones precisas sobre tipo de tratamientos a atender, precios a pagar, guías médicas, etc. De otra manera no se entendería qué se entiende por esa función auditora o de “compradores inteligentes” (término que ha utilizado el Ministro)  o  en otros términos, qué se  debería exigir para que una cuenta no pueda ser glosada por la gestora. No está claro que el Ministerio vaya a establecer precios máximos ni guías médicas. Quedaría por lo tanto bastante indeterminado el papel de las administradoras como agentes.

Se supone que habrá licitación pública para escoger a las Administradoras que operarán en cada una de las áreas de gestión sanitaria. Es decir, el proceso de selección, a no ser que diga otra cosa la Ley, debería regirse por las normas generales de contratación pública (leyes 80 y 122). No se ha informado cuáles serían los criterios de calificación de los candidatos a prestadores. Podría ser la tarifa o la calidad de la red. Si bien podría argumentarse que estos detalles no deberían estar en la Ley sino que podrían dejarse para posterior reglamentación por parte del Gobierno, la definición de estos criterios es fundamental para poder determinar la viabilidad de las futuras gestoras.

Se anuncia que las administradoras deberán contar con un número de afiliados en las áreas en las que operen. Sin embargo, ya se sabe que la afiliación la va a manejar el Fondo Único , y se espera que solo se autorice la afiliación a administradoras ya autorizadas, Esto crea un problema del huevo y la gallina: una administradora que aspire a comenzar a operar no podrá presentarse porque no tiene afiliados, y para tener afiliados deberá haber reconocida a operar como tal. Es decir, deberá haberse ganado la licitación. Posiblemente esto quede para definir en la reglamentación del inevitable régimen de transición hacia el nuevo sistema. Pero hay que definirlo desde ya.  
Se espera que a la licitación se presente cada administradora con su red propia (aquí se permite la integración vertical) o con los prestadores con los cuales se asocie. Si se trata de prestadores propios, se crea un obvio conflicto de interés al asignarle a la administradora auditar sus propias cuentas.

Se plantea que los prestadores que integran las redes recibirán un giro directo mensual por un valor fijo (de conformidad con los servicios que se presten) y un monto variable atado a la información presentada y al desempeño. En el caso en que haya integración vertical, se entiende que existe identificación jurídica entre el administrador y el prestador. El pago irá dirigido entonces a ella. No está claro si está abierta esta posibilidad.
No parece que se hayan analizado todas las implicaciones jurídicas y operativas del sistema de redes administrador-prestador. Por ejemplo, si un prestador determinado participa en una licitación regional como parte de la red de una administración y no se gana la licitación, ¿está entonces condenado a cerrarse? Si se permite que se asocie posteriormente con otra administradora que si vaya a ser reconocida, ¿no se estarían cambiando de manera importante los términos de la oferta de quien ganó la licitación? Estas  dificultades de orden legal podrían conducir incluso a numerosas incertidumbres jurídicas y por lo tanto a pleitos que subirán los costos de transacción del sistema.

Sistema de aseguramiento en los sistemas especializados y especiales.

Las gestoras o administradoras asumirán un riesgo por la atención de los pacientes que tengan enfermedades complejas, y “enfermedades de mayor complejidad”, y los atenderán a través de la red especializada.
La remuneración que recibirán las gestoras consistirá en una Unidad de Capitación. En sentido estricto, esta UPC debería calcularse a partir de un cálculo actuarial que tenga en cuenta la frecuencia esperada de las enfermedades, su costo esperado de atención, los costos administrativos, y las  utilidades al capital invertido, que debe ser proporcional al riesgo.[1]. Todo ello debe realizarse atendiendo las restricciones fiscales que se concretarían en el presupuesto asignado por el Congreso de la República para el sistema de aseguramiento[2]. Esto implica un ejercicio técnico particularmente complejo, para lo cual el Minsalud debe estar suficientemente preparado. Este requerimiento es válido, aún para el funcionamiento actual del sistema, sin reformas. 

La innovación que se presenta consiste en que el valor de la UPC no se giraría al principio de cada mes a las gestoras, como es el caso actual (las EPS recaudan, pero a través de la compensación se quedan solo con el monto correspondiente a la UPC). Durante el transcurso del año el  Misalud girará a los prestadores las cuentas aprobadas y auditadas por las gestoras. Si hay saldos sobrantes, se supone que estos constituirán una utilidad operacional para las gestoras, y les serán giradas. Si hay pérdidas, las gestoras deberán asumirlas disminuyendo sus reservas técnicas.
En principio, se conserva entonces la función controladora del gasto en salud que hoy desempeñan las EPS, aun cuando circunscrita a la que se realiza en las  redes especializada y especial. Esto es un aspecto positivo de la reforma propuesta, en la medida en que permite que funcione uno de los principios básicos del sistema de aseguramiento, al menos en este nivel de atención. 

Sin embargo, la separación entre la atención básica y las especializada y especial podría genera un incentivo perverso. Puesto que la remuneración de las gestoras en la básica es por evento y en las otras es por aseguramiento, sería de interés de ellas dejar al paciente en la básica, así presente complicaciones que ameriten su atención a un nivel superior. Se puede generar entonces una barrera de acceso para la atención de mayor complejidad. .
La intermediación financiera

Se ha mencionado que el nuevo esquema de administración de recursos elimina la “intermediación financiera que no genera valor”. En sentido estricto, una empresa aseguradora (como lo seguirían siendo las gestoras en los niveles “especializado” y “especial”) es un intermediario financiero, en la definición ortodoxa de este término: administra los recursos de ahorro de ahorro de la sociedad en este caso para la atención de eventuales siniestros.  Mientras tiene esas reservas en  caja, las puede invertir en activos rentables, es decir, generando valor. En un negocio común de seguros la utilidad financiera esperada de las inversiones, permite, en condiciones de competencia, reducir el valor de las primas. En un sistema de prima regulada como el del aseguramiento en salud, si las gestoras de salud disponen de estos recursos y los pueden invertir, ello podría reducir el valor de la UPC. En  últimas, lo que le convendría al sistema sería que estos recursos los administrara aquél que pudiera obtener una mayor rentabilidad, eso sí en cumplimiento de las normas regulatorias sobre inversiones admisibles. No está claro que ese agente que pueda obtener mayor rentabilidad sea el Estado. Concentrar la administración financiera de estos recursos en el nuevo fondo único puede salirle más costoso al sistema.

Los problemas de atraso en los pagos  por parte de los EPS a las IPS no se han originado en un represamiento voluntario de cuentas por parte de las primeras. Ello ha sido principalmente consecuencia del atraso en el pago de los recobros NO POS por parte de Fosyga, y en la enorme cantidad de glosas de distinta naturaleza frente a dichos recobros.  En la época en que existió el requisito de que la EPS pagara el tratamiento o medicamento NO POS antes de presentar el recobro, se presentó una situación en la cual la EPS le prestaba al gobierno estos recursos, sin que se les reconociera el costo financiero correspondiente. En casos más críticos de algunas EPS con  restricciones de caja la obligación de pagar primero los tratamientos NO POS antes de presentar el recobro se tradujo  en un atraso adicional en el pago de las facturas POS. No se ha presentado entonces, como tendencia general, una “intermediación financiera no generadora de valor” por parte de las EPS. Todo lo contrario, estas han debido financiar con sus propios recursos al Fosyga.

Si lo que se pretende es evitar una utilización inadecuada de los recursos captados como prima, por ejemplo desestimulando la adquisición con ellos de activos fijos, ello  es fácilmente regulable,  aplicando la normatividad general hoy existente para los seguros. Las gestoras deberían contabilizar unas reservas equivalentes al monto de los siniestros esperados, y tenerlas en inversiones líquidas autorizadas.
Obviamente, un caso de intermediación financiera no creadora de valor sería el represamiento injustificado de los pagos de las EPS a las IPS. Esta posibilidad ya desapareció legalmente. La ley 1122 se ocupó de estas situaciones cuando estableció el pago mes anticipado a las IPS en los contratos de capitación, y en el caso del pago por evento, el pago del 50%  dentro de los cinco días posteriores a la presentación de la factura, y el saldo en 30 días, si no se presentan glosas. Sería conveniente conocer si estos plazos obligarán al Fondo Único en el nuevo sistema, y qué haría este en el evento en que se presenten glosas, bien por parte de los gestores o por parte de los funcionarios pagadores del fondo. Ello determinará si realmente el nuevo sistema mejorará considerablemente el flujo de recursos con relación a la situación actual. 

En síntesis, el esquema de pago directo del Fondo Único a los prestadores disminuirá tanto las disponibilidades como las exigencias de capital de trabajo de las empresas gestoras. Pero no desaparece la “intermediación financiera”, ni la creadora ni la no creadora de valor: ambas las realizará el Fondo Único.



[1] Este es el procedimiento técnico con el cual se calculan las tarifas por parte de la Comisión de Regulación de Energía y Gas y por la Comisión de Regulación de Agua Potable y Saneamiento Básico
[2] Vale la pena recordar que a partir de la Ley 1607 de 2012 se eliminó la contribución de los patronos al sistema de salud correspondiente a aquellos trabajadores que ganen menos de diez salarios mínimos. El CREE que reemplaza esta financiación para el gobierno, debe atender prioritariamente los presupuestos del ICBF y del SENA , a quienes se les garantizará un crecimiento real anual del 2% en los montos asignados. Es muy posible por lo tanto que el saldo no asignado del CREE no alcance para reemplazar plenamente los recursos provenientes de la contribución patronal, por lo que la Nación debería destinar recursos adicionales al régimen contributivo, aún sin contar con el efecto de la ampliación del POS,
 

domingo, 10 de marzo de 2013

La reforma a la salud. Interrogantes (I)

La propuesta de reforma al sistema de salud hecha por el Ministro tiene elemenos positivos, pero también suscita muchos interrogantes.
 
 En el momento de escribir este documento, no se conoce todavía el texto de reforma al sistema de seguridad social en salud que será presentado por el Gobierno para estudio del Congreso. No  obstante lo anterior,  el Ministro de Salud y sus colaboradores inmediatos han presentado sus grandes componentes a través de entrevistas de prensa, conferencias, reuniones gremiales, en la página web del Ministerio y en el blog personaldel Ministro.  

 Las consideraciones siguientes se apoyan en esas intervenciones. Es posible por lo tanto que algunas de las objeciones o inquietudes planteadas se resuelvan una vez presentado el texto definitivo del Proyecto. De todas maneras, aquí van algunas ideas reacciones iniciales frente a  lo presentado hasta ahora.
Fondo Único

Es positivo que se busque un sistema de información unificado que facilite los trámites de afiliación y que los unifique con el recaudo. Es conveniente  de todas maneras que no se pierda la relación con el PILA, para que se evite la evasión de cualquiera de los parafiscales que quedaron existiendo después de la Ley 1607 de 2012, a no ser que se acepte que por lo menos algún sector de la población (los beneficiarios del régimen subsidiado) cotice exclusivamente para salud, dejando de lado la contribución para pensiones y riesgos profesionales. Se debe ser claro en las implicaciones que esta normatividad podría tener sobre amplios sectores de la población, en momentos en que el gobierno se ha propuesto estimular el ahorro para la pensión y ampliar el cubrimiento frente a los riesgos laborales.

Una de las ventajas anunciadas del nuevo sistema consiste en el que el gobierno podría obtener información de primera mano sobre estadísticas de frecuencia, costos de atención, protocolos utilizados,  así como detectar casos claros de discriminación injustificada de precios.  Esta ventaja sólo se concreta si el gobierno es capaz de tomar decisiones apoyadas en esa información, por ejemplo desestimulando exámenes de diagnóstico innecesarios,  o estableciendo precios máximos  para medicamentos, tratamientos o dispositivos.  No parece que el gobierno tenga voluntad de avanzar en esa vía, al menos por el momento.
Plan Obligatorio de Salud.

Se plantea que solo existirá una lista negativa.  Ello inevitablemente se traducirá en una ampliación del POS, por cuanto incluirá (o simplemente no quedarán en la lista negativa) muchos tratamientos, medicamentos o dispositivos que hoy no están incluidos. Eso está claro en los ejemplos que ha utilizado el Ministro en sus diferentes intervenciones.

Esta metodología de definición del POS puede traducirse en que nuevas tecnologías, sobre las cuales no se ha pronunciado aún el Instituto de Investigaciones Tecnológicas (al tenor de lo dispuesto en la Ley 1438)  en términos de seguridad, eficacia, efectividad, utilidad e impacto económico,  deban ser reconocidas y pagadas.  Parece que la carga de la prueba queda en el gobierno, quien debe demostrar la inconveniencia de la inclusión, y no en los laboratorios o fabricantes, que deberían demostrar la conveniencia, como es el caso de los sistemas de seguridad social en otros países del mundo.   

Valga la pena mencionar que  el actual Plan Obligatorio en Salud contempla exclusiones explícitas, que en ocasiones no han sido atendidas por los jueces. Esto hace urgente  o bien la expedición de la Ley Estatutaria que reglamente claramente el derecho a la salud, o, digámoslo claramente, una comprensión en el poder judicial, que no puede continuar en la lógica de  un plan infinito.
Como consecuencia de todo lo anterior, se van a  ampliar considerablemente los cubrimientos explícitos del Plan Obligatorio de Salud, situación que puede amenazar la estabilidad del sistema. Sería conveniente saber si el gobierno  ha hecho algún cálculo del posible efecto que podría tener esta situación en el valor de la Unidad de Pago por Capitación, así como en la definición de las fuentes para cubrir estas necesidades.
 
En una próxima entrada continuaremos con el examen de las propuestas del gobierno
 
El Fin de las EPS. Las nuevas "Gestora de Salud"
 
El esquema supone el funcionamiento de áreas de gestión sanitaria, en cada una de las cuales existirán varias redes de prestadores de servicios de salud, gestionadas por una administradora o "gestora de salud" (ya no se va a llamar EPS) que tendrá a su cargo un grupo poblacional determinado. Se mantiene la separación entre el régimen contributivo y el subsidiado.
Las administradoras tendrán la responsabilidad de conformar y gestionar las redes de prestadores de servicios. Son “administradores” en la red de atención básica  y “gestionarán el riesgo” en las redes especializadas y especiales. En una próxima entrada señalaremos los inconvenientes de esta dicotomía.   
No está claro todavía si un gestor  podrá desempeñarse en varias áreas de gestión sanitaria. En principio, ello sería deseable, en la medida en que se podrían generar economías de escala técnicas, de información y de negociación frente a laboratorios u otros proveedores que se traducirían en eficiencia del sistema.
 Se ha hablado que el número de gestores sería considerablemente menor, y que la ley se traduciría en la  desaparición de varias de las EPS existentes o en su fusión con otras. Es necesario recordar que, de acuerdo con la Ley 1340 del 2009, aplicable a todas las actividades económicas, toda fusión, consolidación o integración que se presente cuando los interesados cuenten con una participación en el mercado superior al 20% del mercado relevante debe ser informada y puesta en consideración de la Superintendencia de Industria y Comercio. Para estos efectos, es  claro que el mercado relevante sería el área de gestión sanitaria. Esta disposición, que apunta a que se presente una sana competencia, exigiría que en cada región operara por lo menos cinco gestores, a no ser que la SIC encuentre razones válidas para autorizar la fusión a pesar de  que se presente una concentración del mercado superior a la permitida inicialmente por la Ley. Sería deseable que si se van a hacer excepciones a esta norma, ellas se limitaran a las áreas alejadas, en las cuales operaría un monopolio natural.
 
En la próxima entrada continuaremos comentando las propuestas de reforma.