Comparta este contenido

Share/Save/Bookmark

domingo, 2 de marzo de 2014

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano: amenazas en el horizonte (II)



El control al crecimiento en la provisión de bienes y servicios asociados a la salud, la modulación de la demanda, y la participación regulada del capital privado, constituyen otros elementos indispensables para asegurar la sostenibilidad del sistema
 
Control a los costos

Aún si los recursos destinados al sistema de salud permanecen constantes, o si aumentan,  puede haber una situación que signifique un deterioro en las condiciones de acceso a los servicios de salud: un incremento exagerado en los precios de los medicamentos, tratamientos y dispositivos disminuirá la capacidad adquisitiva del presupuesto en salud.

Hay varios factores que pueden incidir en dicho incremento. Uno de ellos tiene que ver con la cada vez mayor disponibilidad de nuevas tecnologías. A diferencia de lo que sucede en otras actividades económicas, en las cuales el desarrollo tecnológico se traduce en una disminución de precios, en el caso de la salud la tendencia universal ha sido la de un incremento en los mismos.  Por otro lado,  la estructuración en algunos mercados de bienes y servicios en condiciones de monopolio y oligopolio, llevan a que los precios no se determinen en condiciones de eficiencia económica.
Si bien es conveniente que en la  provisión de la gran mayoría de bienes y servicios relacionados con la salud operen los mercados en condiciones de competencia, es claro que existen situaciones en las cuales simplemente ello no es posible. Las patentes sobre medicamentos se traducen por definición en monopolios. En algunos mercados regionales operan muy pocos proveedores.  Algunas especialidades  médicas se caracterizan por la escasez de participantes.

En todos estos casos se justifica la acción del regulador.  Debe recordarse que en últimas es el Estado el que opera como comprador de última instancia en la gran mayoría de estos bienes y servicios, [1]y ello debe traducirse en la utilización de su capacidad negociadora para la obtención de condiciones favorables de precios.
De funcionar efectivamente un sistema de análisis beneficio/costo en la inclusión de medicamentos en el plan de beneficios, esto puede operar como un instrumento hacia la reducción de precios. Para que un medicamento sea incluido debería superar el umbral mínimo que hayan definido las autoridades para su inclusión [2]. Esto debe traducirse en que la inclusión en el plan obligatorio de salud, y aún su adquisición en situaciones que estén por fuera del plan, estén   sujetas  a un acuerdo previo con el Ministerio de Salud sobre las condiciones de precio.  Para esto las autoridades deben contar con información actualizada sobre precios en mercados semejantes el de Colombia[3].

Como en otros sectores económicos en nuestro país, existen fallas en la regulación en lo relacionado con el control al poder de mercado y sobre el control de abusos de la posición dominante. Dentro del esquema institucional colombiano, la competencia, tanto en el mercado de aseguramiento como en la provisión de servicios de salud son los instrumentos principales que se espera incidan en la reducción de costos y en el mejoramiento de la calidad. Sin embargo, existen fallas notorias en este frente.
Algunas normas, antes que promover la competencia, la han restringido. La Ley 1122 (art 14 lit f), ordenó que la prestación de los servicios para la atención y prevención deba hacerse a través de la red pública contratada por las EPS del régimen subsidiado del respectivo municipio. La misma ley (art 16) obliga a las EPS del régimen subsidiado a contratar como mínimo el 60% del gasto en salud con las entidades públicas prestadoras del servicio. Esto ha desalentado el desarrollo de infraestructura adicional. No es de extrañar que, según los datos del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, a diciembre de 2010, en 795 municipios del país existía monopolio en la prestación de los servicios de salud. Todo monopolio, público o privado, se traduce en precios elevados.

Cuando sea inevitable la existencia de oligopolios o monopolios en mercados relacionados con la  provisión de bienes y servicios relacionados con la salud, será necesario que el Estado regule, como lo hace en otros sectores de servicios públicos. Obviamente, esta regulación debe ser compatible con el legítimo interés de los proveedores, sean privados o públicos, de recuperar sus costos, incluidos los costos de oportunidad del capital invertido. Este principio es el que se aplica en los servicios públicos domiciliarios, contemplado en la ley 142 de 1993 [4].
Modulación de la demanda

En fin, otra condición básica para la eficiente utilización de los recursos destinados a la salud y por lo tanto para la sostenibilidad del sistema consiste en la adecuada modulación de la demanda, a través de las cuotas moderadoras y de los copagos, cuando las condiciones lo requieran.  En el caso de los tratamientos y medicamentos no contemplados en el POS, la Corte Constitucional ha insistido en que “la falta de capacidad de pago para sufragar los medicamentos, tratamientos o insumos que son ordenados por el médico tratante… es uno de los requisitos que deben acreditarse en orden a obtener su autorización por esta vía excepcional”[5].  Ello exige que el sistema de salud disponga de información sobre la capacidad de pago de los afiliados, situación que hoy no existe. Ello va a exigir una necesaria coordinación con las autoridades tributarias.
Participación del capital privado

Ha circulado en los últimos años, inclusive por parte de gobernantes, la sentencia:   “la salud no debe ser un negocio”. Esta afirmación es simplemente demagógica. Cualquier actividad económica, la producción de alimentos, de vestuario, de bienes culturales, etc., puede ser objeto de la actividad privada, que solo tendrá incentivo de vincularse a ella si existen probabilidades razonables de obtener una ganancia legítima. La producción de medicamentos, la prestación de servicios de salud  (consultas, hospitalización, exámenes de laboratorio, etc), y el servicio de aseguramiento, exige de inversiones de capital de riesgo, y dicho capital debe ser remunerado.
La participación del sector privado como asegurador o como proveedor de servicios, medicamentos o insumos necesarios para la salud es un requisito indispensable para la sostenibilidad del sistema. Sin esta participación va a ser muy difícil que se desarrolle la infraestructura necesaria, y que se provean estos servicios en condiciones de competencia por precios y por calidad.

La regulación, trátese de precios, de calidad o de protección al consumidor, debe conciliarse con el legítimo derecho que tiene el capital privado de obtener una utilidad proporcional al riesgo que está ocurriendo. Sin esta participación, va a ser imposible que el sistema le otorgue a los colombianos de las actuales y de las próximas generaciones unos servicios en salud en condiciones de eficiencia económica. Es decir, no podrá ser sostenible.



[1] Si bien quien paga directamente el medicamento o servicio es el asegurador, un alza en los precios elevaría el costo actuarial del plan de beneficios. En los términos del sistema colombiano, ello elevaría el valor de la unidad de capitación.
[2] Por ejemplo, costo por año de vida saludable proporcionado por el tratamiento. Existen muchos otros mecanismos de asignación. Ver la nota 4.
[3] Ya el Ministerio de Salud ha dado pasos importantes en este tema, para algunos medicamentos.
[4] Dice el artículo: “Por eficiencia económica se entiende que el régimen de tarifas procurará que éstas se aproximen a lo que serían los precios de un mercado competitivo, que las fórmulas tarifarias deben tener en cuenta no solo los costos sino los aumentos de productividad esperados,  y que éstos deben distribuirse entre la empresa y los usuarios, tal como ocurriría en un mercado  competitivo; y que las fórmulas tarifarias no pueden trasladar a los usuarios los costos de una gestión ineficiente, ni permitir que las empresas se apropien de prácticas restrictivas de la competencia. En el caso de los servicios públicos sujetos a fórmulas tarifarias, las tarifas deben reflejar siempre el nivel y la estructura de los costos económicos de prestar el servicio, como la demanda por éste”.
[5] Sentencia 017/2013. MP. Luis Ernesto Vargas Silva.

1 comentario:

Martin Moncada dijo...

profesor buenas tardes.
creo que es necesario que analises la sostenibilidad desde el punto de vista del régimen subsidiado. El sistema esta soportado tan solo por unos "pocos" contribuyentes y muchos subsidiados que si tienen capacidad de pago, por lo tanto se benefician "gratis" de los servicios de salud y es el Estado el que cubre estos gastos, la informalidad laboral es una gran amenaza en la sostenibilidad del sistema