El control al crecimiento en la provisión de bienes y servicios asociados a la salud, la modulación de la demanda, y la participación regulada del capital privado, constituyen otros elementos indispensables para asegurar la sostenibilidad del sistema
Control a los costos
Aún si los recursos destinados al
sistema de salud permanecen constantes, o si aumentan, puede haber una situación que signifique un
deterioro en las condiciones de acceso a los servicios de salud: un incremento exagerado
en los precios de los medicamentos, tratamientos y dispositivos disminuirá la
capacidad adquisitiva del presupuesto en salud.
Hay varios factores que pueden
incidir en dicho incremento. Uno de ellos
tiene que ver con la cada vez mayor disponibilidad de nuevas tecnologías. A
diferencia de lo que sucede en otras actividades económicas, en las cuales el
desarrollo tecnológico se traduce en una disminución de precios, en el caso de
la salud la tendencia universal ha sido la de un incremento en los mismos. Por otro lado, la estructuración en algunos mercados de
bienes y servicios en condiciones de monopolio y oligopolio, llevan a que los
precios no se determinen en condiciones de eficiencia económica.
Si bien es conveniente que en
la provisión de la gran mayoría de
bienes y servicios relacionados con la salud operen los mercados en condiciones
de competencia, es claro que existen situaciones en las cuales simplemente ello
no es posible. Las patentes sobre medicamentos se traducen por definición en
monopolios. En algunos mercados regionales operan muy pocos proveedores. Algunas especialidades médicas se caracterizan por la escasez de
participantes.
En todos estos casos se justifica
la acción del regulador. Debe recordarse
que en últimas es el Estado el que opera como comprador de última instancia en
la gran mayoría de estos bienes y servicios, [1]y
ello debe traducirse en la utilización de su capacidad negociadora para la
obtención de condiciones favorables de precios.
De funcionar efectivamente un
sistema de análisis beneficio/costo en la inclusión de medicamentos en el plan
de beneficios, esto puede operar como un instrumento hacia la reducción de
precios. Para que un medicamento sea incluido debería superar el umbral mínimo
que hayan definido las autoridades para su inclusión [2].
Esto debe traducirse en que la inclusión en el plan obligatorio de salud, y aún
su adquisición en situaciones que estén por fuera del plan, estén sujetas
a un acuerdo previo con el Ministerio de
Salud sobre las condiciones de precio. Para
esto las autoridades deben contar con información actualizada sobre precios en
mercados semejantes el de Colombia[3].
Como en otros sectores económicos
en nuestro país, existen fallas en la regulación en lo relacionado con el
control al poder de mercado y sobre el control de abusos de la posición
dominante. Dentro del esquema institucional colombiano, la competencia, tanto
en el mercado de aseguramiento como en la provisión de servicios de salud son
los instrumentos principales que se espera incidan en la reducción de costos y
en el mejoramiento de la calidad. Sin embargo, existen fallas notorias en este
frente.
Algunas normas, antes que
promover la competencia, la han restringido. La Ley 1122 (art 14 lit f), ordenó
que la prestación de los servicios para la atención y prevención deba hacerse a
través de la red pública contratada por las EPS del régimen subsidiado del
respectivo municipio. La misma ley (art 16) obliga a las EPS del régimen
subsidiado a contratar como mínimo el 60% del gasto en salud con las entidades
públicas prestadoras del servicio. Esto ha desalentado el desarrollo de
infraestructura adicional. No es de extrañar que, según los datos del Registro
Especial de Prestadores de Servicios de Salud, a diciembre de 2010, en 795
municipios del país existía monopolio en la prestación de los servicios de
salud. Todo monopolio, público o privado, se traduce en precios elevados.
Cuando sea inevitable la
existencia de oligopolios o monopolios en mercados relacionados con la provisión de bienes y servicios relacionados
con la salud, será necesario que el Estado regule, como lo hace en otros
sectores de servicios públicos. Obviamente, esta regulación debe ser compatible
con el legítimo interés de los proveedores, sean privados o públicos, de
recuperar sus costos, incluidos los costos de oportunidad del capital
invertido. Este principio es el que se aplica en los servicios públicos domiciliarios,
contemplado en la ley 142 de 1993 [4].
Modulación de la
demanda
En fin, otra condición básica
para la eficiente utilización de los recursos destinados a la salud y por lo tanto para la sostenibilidad del sistema consiste en la adecuada modulación de la demanda, a través de las cuotas
moderadoras y de los copagos, cuando las condiciones lo requieran. En el caso de los tratamientos y medicamentos
no contemplados en el POS, la Corte Constitucional ha insistido en que “la
falta de capacidad de pago para sufragar los medicamentos, tratamientos o
insumos que son ordenados por el médico tratante… es uno de los requisitos que
deben acreditarse en orden a obtener su autorización por esta vía excepcional”[5].
Ello exige que el sistema de salud
disponga de información sobre la capacidad de pago de los afiliados, situación
que hoy no existe. Ello va a exigir una necesaria coordinación con las
autoridades tributarias.
Participación del
capital privado
Ha circulado en los últimos años,
inclusive por parte de gobernantes, la sentencia: “la salud no debe ser un negocio”. Esta
afirmación es simplemente demagógica. Cualquier actividad económica, la
producción de alimentos, de vestuario, de bienes culturales, etc., puede ser
objeto de la actividad privada, que solo tendrá incentivo de vincularse a ella
si existen probabilidades razonables de obtener una ganancia legítima. La
producción de medicamentos, la prestación de servicios de salud (consultas, hospitalización, exámenes de
laboratorio, etc), y el servicio de aseguramiento, exige de inversiones de
capital de riesgo, y dicho capital debe ser remunerado.
La participación del sector
privado como asegurador o como proveedor de servicios, medicamentos o insumos
necesarios para la salud es un requisito indispensable para la sostenibilidad
del sistema. Sin esta participación va a ser muy difícil que se desarrolle la
infraestructura necesaria, y que se provean estos servicios en condiciones de
competencia por precios y por calidad.
La regulación, trátese de precios, de calidad o de
protección al consumidor, debe conciliarse con el legítimo derecho que tiene el
capital privado de obtener una utilidad proporcional al riesgo que está
ocurriendo. Sin esta participación, va a ser imposible que el sistema le
otorgue a los colombianos de las actuales y de las próximas generaciones unos
servicios en salud en condiciones de eficiencia económica. Es decir, no podrá
ser sostenible.
[1] Si
bien quien paga directamente el medicamento o servicio es el asegurador, un
alza en los precios elevaría el costo actuarial del plan de beneficios. En los
términos del sistema colombiano, ello elevaría el valor de la unidad de
capitación.
[2]
Por ejemplo, costo por año de vida saludable proporcionado por el tratamiento.
Existen muchos otros mecanismos de asignación. Ver la nota 4.
[3] Ya
el Ministerio de Salud ha dado pasos importantes en este tema, para algunos
medicamentos.
[4]
Dice el artículo: “Por eficiencia económica se entiende que el régimen de
tarifas procurará que éstas se aproximen a lo que serían los precios de un
mercado competitivo, que las fórmulas tarifarias deben tener en cuenta no solo
los costos sino los aumentos de productividad esperados, y que éstos deben distribuirse entre la
empresa y los usuarios, tal como ocurriría en un mercado competitivo; y que las fórmulas tarifarias no
pueden trasladar a los usuarios los costos de una gestión ineficiente, ni
permitir que las empresas se apropien de prácticas restrictivas de la
competencia. En el caso de los servicios públicos sujetos a fórmulas
tarifarias, las tarifas deben reflejar siempre el nivel y la estructura de los
costos económicos de prestar el servicio, como la demanda por éste”.
[5] Sentencia
017/2013. MP. Luis Ernesto Vargas Silva.
Comentarios
creo que es necesario que analises la sostenibilidad desde el punto de vista del régimen subsidiado. El sistema esta soportado tan solo por unos "pocos" contribuyentes y muchos subsidiados que si tienen capacidad de pago, por lo tanto se benefician "gratis" de los servicios de salud y es el Estado el que cubre estos gastos, la informalidad laboral es una gran amenaza en la sostenibilidad del sistema