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domingo, 21 de febrero de 2010

A propósito de la emergencia social (III) : la economía política de los costos médicos

La crisis financiera en el aseguramiento de la salud en Colombia exige controlar los costos de la atención médica. Pero los afectados se oponen.


El aseguramiento universal en salud, meta que se ha puesto el país desde 1993, exige enfrentar el problema de los costos en su provisión. Ello sin embargo, tropieza con un problema de economía política: existen sectores que se opondrán al aseguramiento universal porque ven en él una amenaza a sus intereses. Así está sucediendo en Estados Unidos. La iniciativa de Obama por introducir el seguro universal está enfrentando una oposición radical, liderada precisamente por esos grupos de interés, y han encontrado su apoyo en el partido republicano.

No es muy diferente la situación en Colombia. El hueco financiero de la seguridad social exige un esfuerzo para reducir los costos. La gran mayoría de los decretos dictados por el Gobierno con motivo de la declaración de emergencia social buscan precisamente esos objetivos, pero, como es lógico han encontrado una fuerte oposición. En algunos casos, esa oposición se justifica por la clara improvisación en la redacción de las normas. En otros, se trata de la reacción de los grupos de interés afectados. Solo que aquí nadie se opone, al menos en teoria, al aseguramiento universal. Ello sería demasiado impopular. Pero el efecto de sus aspiraciones es el de hacerlo no viable.

Empecemos por hablar de tan solo uno de los elementos que inciden en los costos de salud en Colombia: los correspondientes a las consultas y los tratamientos médicos. El aseguramiento universal, con recursos limitados, exige que exista un control sobre ellos. El mejor sistema para ello es el estímulo de la competencia. Si existe una provisión monopólica, deben controlarse los costos normativamente. Es el sistema que existe, por ejemplo, en Suiza (ver una interesante descripción del sistema suizo en este artículo del New York Times).


En Colombia, los gremios de proveedores de la salud, en particular los públicos, se han opuesto a cualquier intento por estimular la competencia o por controlar sus costos. Incluso lograron una norma en sentido contrario, al establecerse en la Ley 1122 la obligación para la Superintendencia de Salud de establecer un manual de tarifas mínimas.

En cuanto a la restricción de la competencia, han logrado lo siguiente:

- En el literal f) del Artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 se estableció un monopolio para las actividades de promoción y prevención, al obligar a las EPSs del régimen subsidiado, a que contraten obligatoriamente con la red pública del respectivo municipio las actividades de promoción y prevención.

- Los hospitales públicos (o Empresas Sociales del Estado a partir de la Ley 100) han sido particularmente exitosos para atravesarse a las normas que le obligan a competir. Como lo señala un artículo muy oportuno para el caso colombiano, publicado esta semana en la revista The Economist:

"en Alemania y en Holanda algunos aseguradores han empezado a negociar con los proveedores, para hacer que el manejo de las enfermedades crónicas sea más fácil para los pacientes. Sin embargo, existen límites en lo que pueden obtener en la negociación. Y las aseguradoras no pueden favorecer solamente los mejores hospitales, los políticos no dejarán que un hospital ineficiente se quiebre". (traducción mía)
El problema no es exclusivamente colombiano.

- Algunos han logrado excepciones legales (caso del Hospital Militar) a la obligación de convertirse en Empresas Sociales del Estado. En la misma Ley 1122 lograron obligar a las Entidades Promotoras de Salud del régimen subsidiado a que contraten “obligatoria y efectivamente un mínimo porcentual del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado debidamente habilitadas en el municipio de residencia del afiliado, siempre y cuando exista allí la correspondiente capacidad resolutiva. Dicho porcentaje será, como mínimo, el sesenta por ciento (60%)”. Esto crea un problema adicional: si se supone que el paciente tiene libre elección, y la EPS le ofrece en concordancia con lo anterior varias alternativas, la EPS no debería incidir en la repartición entre prestadores públicos y privados. El Congreso nunca se dio cuenta de esta incoherencia.

En el artículo 15 del Decreto 133, dictado en el curso de la emergencia económica, tal vez quiso el Gobierno derogar la anterior norma. Pero el resultado fue bastante burdo. Transcribo textualmente:

Artículo 15. Contratación con instituciones públicas prestadoras de servicios de salud. Las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado contratarán hasta el sesenta por ciento (60%) del gasto en salud con las instituciones públicas prestadoras de servicios de salud debidamente habilitadas en la región donde operen. La contratación deberá realizarse en los servicios de baja, mediana o alta complejidad incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, en las condiciones que determine el Ministerio de la Protección Social. Lo anterior sin perjuicio de que las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado, si lo consideran pertinente, superen dicho porcentaje.

Es decir, contratarán hasta el 60% ( no tendría ninguna razón tampoco esta limitación), pero si lo consideran pertinente, podrán superar dicho porcentaje. Tal como quedó, es una norma inútil. Otra muestra de la improvisación legislativa del gobierno.


Post Data.
En un comunicado de prensa, la Superintendencia de Salud ha anunciado que ha obligado a la EPS Saludcoop a “restituir a la liquidez de la EPS los recursos utilizados en la adquisición de activos y otras operaciones glosadas en los informes de visita la suma de $318. 250 millones de pesos y a …atender con recursos diferentes a las contribuciones parafiscales, los pagos que por amortizaciones, intereses y otros costos implique la restitución del endeudamiento que por $308.958 millones de pesos obtuvo la EPS". (tomado del períodico El Tiempo)

Me he hecho las siguientes preguntas, pero no puedo contestarlas hasta no estudiar la resolución 296 de 2010, que no ha sido publicada por la Supersalud, como puede constatarlo cualquiera que consulte su página:

-Aparte de las normas sobre control a la integración vertical para las EPSs (y sobre cuya racionalidad quisiera comentar en otra ocasión), ¿existen otras disposiciones que les impidan a las EPSs adquirir activos para el desarrollo de su objeto social? ¿Discriminan claramente esas normas, por ejemplo, entre la posibilidad de adquirir un tensiómetro y una clínica?

-Si la entidad paga sus siniestros (si no los paga, debería ser objeto de las sanciones correspondientes, pero eso es otro problema), la diferencia entre lo recaudado por las primas, descontando los costos administrativos, y lo pagado en siniestros ¿no constituye una utilidad, como en cualquier compañía de seguros? ¿No sería libre la EPS de invertir sus utilidades en la compra de activos para el desarrollo de su objeto social? (recordemos que como entidad cooperativa, no reparte utilidades. La aplicación de sus excedentes está expresamente determinada en la Ley).

- Ante las críticas hechas al gobierno por, supuestamente, querer favorecer las EPSs a través de los decretos de emergencia, ¿sería Saludcoop un chivo expiatorio?

Cuando se publique la resolución 296, tendrá oportunidad de ocuparme de estos temas. Mientras tanto, lo único que puedo hacer es preguntar.

domingo, 14 de febrero de 2010

A propósito de la emergencia social (II)

Existe un gigantesco desperdicio en los recursos públicos destinados a la salud en Colombia. Unos simples cálculos lo demuestran.

Ya nos ocupamos de algunos temas relacionados con la discutida emergencia social en nuestra anterior entrada. Ocupémonos ahora de algunos problemas relacionados con la financiación de la seguridad social en Colombia, y tratemos de contestar la pregunta: ¿será suficiente el monto de recursos?


Si se parte de la premisa de que el Estado debe financiar, sin ningún límite, cualquier tratamiento, procedimiento, o medicamento, ninguna cantidad de recursos será suficiente. Ese sistema de protección infinito no existe en ninguna parte del mundo.

Consultando el informe más reciente de la Organización Mundial de la Salud, he elaborado el cuadro adjunto, que muestra algunos indicadores del gasto en salud, y del gasto público más específicamente, para una muestra de países de América Latina y de países desarrollados.



En 2006, el gasto en salud, tanto público como privado, representaba en Colombia el 7,3% del Producto Interno Bruto, cifra semejante a la de países como Costa Rica y Cuba. Estamos a niveles inferiores de países desarrollados, pero a un nivel superior al promedio de América Latina, y al grupo de países que la OMS califica como de Ingreso Medio Alto, en los cuales el promedio es del 6,3%. La cifra correspondiente a Estados Unidos (15,3%), muestra la irracionalidad del sistema existente en dicho país, explicado por la impotencia de la sociedad en controlar el crecimiento en los costos de la medicina, sobre todo si se tiene en cuenta que más de 40 millones de personas no cuentan con seguro de salud. El Gobierno de Obama ha entendido que el aseguramiento universal obligatorio solo es posible si se toman medidas radicales para enfrentar ese comportamiento de los costos. Dentro de ese esfuerzo ha propuesto incluso que se reduzcan los beneficios del programa de protección para ancianos (Medicare). Los republicanos, quién lo creyera, se han opuesto a dicha reducción, y han acusado al gobierno demócrata de querer implantar un “panel de la muerte” para los abuelos (ver por ejemplo la nota en Facebook de Sarah Palin, la excandidata a la vicepresidencia). Encontramos semejanzas extraordinarias con la manera como se ha dado el debate en Colombia.
La segunda columna del cuadro nos muestra el porcentaje del gasto en salud financiado con recursos públicos. La cifra para Colombia, del 85,6%, es de las más altas en el mundo, semejante a la del Reino Unido, y sobrepasada apenas (aparte de algunos microestados) por las de Cuba, República Checa, Corea, Dinamarca y Luxemburgo.

La columna tercera nos muestra el gasto público en salud como porcentaje del PIB, y la obtuve combinando las dos cifras anteriores. Para Colombia, la cifra es del 6,23%, cifra cercana a la de los países desarrollados incluidos en la tabla. En fin, la última columna nos muestra la proporción del gasto público total que se orienta a la salud. La cifra colombiana (17%) es apenas superada en América Latina por Costa Rica, y se ubica en el promedio de los países desarrollados.

Suponiendo que los indicadores de gasto en salud/PIB y gasto público/gasto en salud se mantuvieran para el 2009, es posible calcular, a partir de los datos del DANE sobre PIB en Colombia (suponiendo un crecimiento nominal del 2% para el 2009, y aplicando dicho crecimiento al dato reportado para el 2008) que el gasto público en salud fue el año pasado de 37 billones de pesos. Dividiendo esta cifra por el número de habitantes estimado por el DANE, nos da un gasto público per cápita de $814.000. El valor de la UPC del régimen contributivo (es decir el valor que se le reconoce a las EPS por cada usuario), fijado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud fue para el 2009 de $467.000 pesos. Es decir, con los recursos públicos orientados a la salud hubiera sido posible asegurar plenamente a TODOS los colombianos con un paquete de beneficios (POS) superior en un 32% en valor al que hoy se le reconoce a los usuarios del régimen contributivo. Téngase en cuenta, por otra parte, que de los 39 millones de asegurados, 21 millones lo están en el régimen subsidiado, y a éstos últimos se les asignó una UPC de solo $267.700.

Existe entonces un desperdicio considerable de recursos públicos en la salud. Es un deber de la academia, de los políticos y de los orientadores de opinión enfocarse en las causas de ese desperdicio.

domingo, 7 de febrero de 2010

A propósito de la emergencia social

La orientación de los decretos de emergencia social es en general positiva. Sin embargo, la improvisación y un manejo inadecuado pueden hacer que se desperdicie una gran oportunidad por salvar el sistema de seguridad social colombiano.

En desarrollo de la declaratoria de Emergencia Social declarada por el Gobierno el año anterior y en virtud de la cual se expidieron 15 Decretos-Ley (habría que sumar un decreto reglamentario, el 358) se ha producido en el país, como era de esperarse un impresionante revuelo.

Es lógico que un tema tan importante para el bienestar de los ciudadanos ocupe la atención pública. Algo semejante está pasando en Estados Unidos con el proyecto del presidente Obama por introducir el aseguramiento universal en Salud. Son muchos los interesados: pacientes, médicos, hospitales y clínicas, empresas aseguradoras (EPSs en Colombia), laboratorios farmacéuticos, y en fin, contribuyentes, que terminan con sus recursos financiando los huecos del sistema.

Frente a la complejidad de problemas y de intereses, el papel del Gobierno debía haber sido el de liderar una discusión que se tradujera en la adopción de reformas que permitieran la viabilidad del esquema de aseguramiento universal promulgado en el país desde la Ley 100 de 1993, hoy gravemente amenazado. No se trata de darle gusto a todo el mundo, pues, en un tema donde confluyan tantos intereses, ello es imposible. Pero la discusión y la pedagogía deberían asegurar la legitimidad de las soluciones adoptadas.

Los 41 considerandos del Decreto 4975 que decretó la Emergencia Social constituyen una descarnada descripción de la crisis del sistema, pero también una confesión por parte del Gobierno de su incompetencia hasta el momento para enfrentarla. La pasividad de siete años trató de contrarrestarse con un activismo normativo de un mes. Como era de esperarse, las cosas le salieron mal. Y hay que decirlo claramente, los intereses que se oponen a un control racional en los costos del sistema de salud, condición indispensable para la verdadera universalización en el aseguramiento, son los que han predominado en la discusión pública, y parece que continuarán haciéndolo.

Creo necesario afirmar que las intenciones de muchos de los decretos apuntan en la dirección correcta. Señalemos algunos elementos:

1- Limitaciones al Plan Obligatorio de Salud

La gran mayoría de médicos actúa en el mejor interés de su paciente. Con ese criterio recomiendan los tratamientos requeridos, el sitio en el cual deben llevarse a cabo (por ejemplo, si se requiere hospitalización), los exámenes necesarios, los medicamentos a prescribir, etc. Sin embargo, existe evidencia de que en algunos casos, excepcionales en número pero importantes en sus consecuencias sobre la estabilidad del sistema, esas decisiones son afectadas por esquemas de incentivos que colocan al médico en un caso claro de conflicto de intereses, por ejemplo, cuando reciben beneficios por parte de laboratorios por prescribir los productos de éstos. Las normas contempladas en el decreto 131 sobre conflicto de intereses que puedan afectar el juicio profesional del médico, son absolutamente necesarias. Y seamos claros, no todo es posible con la autorregulación, ni en la profesión médica, ni en la de contadores, ni en la de los banqueros.

Es sabido que el mercado de los medicamentos tiene amplias imperfecciones que exigen la regulación y el control del Estado. Los beneficios de unos medicamentos deben hacer sido suficientemente probados antes de que se autorice su venta, y antes de que se incluyan en los planes de salud de los esquemas públicos de seguridad social. Por ello, no puede ser suficiente, y no lo es en ningún país del mundo donde exista un sistema público de aseguramiento en salud, que un médico recomiende el medicamento.

Por las razones anteriores, se justifica que exista una lista completa de los tratamientos, procedimientos y medicamentos autorizados por el sistema de aseguramiento, y ello es lo que dice el artículo 162 de la Ley 100. Es cierto que ello se ha ampliado como consecuencia de las acciones de tutela resueltas por los jueces, pero ¿qué necesidad había de incluir en la ley 100 un artículo (162 A) que dice que el POS “prioriza la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y las atenciones de baja complejidad, la medicina y odontología general y admitirá el acceso al manejo especializado o de mediana y alta complejidad cuando se cuente con la evidencia científica y costo-efectividad que así lo aconseje”? Se interpretó, por mucho de los lectores de la norma, que se pretendía sacar los tratamientos especializados ( es decir, los que requieran especialista) del Plan Obligatorio en Salud. Poco después, tanto el Ministro del ramo como el Presidente, han dicho que no se le desmejorará el POS a nadie. Entonces, ¿para qué la norma?

Qué necesidad había, por otra parte, de crear los “Comités Técnicos Prestacionales”, que como lo ha calificado Alejandro Gaviria, van a constituirse en una “pesadilla kafkiana, y que deberá “tratar de determinar la capacidad de pago de un paciente agonizante o la idoneidad de una tratamiento médico inaplazable”.

2- Flujos de recursos.

Otro de los problemas del sistema radica en la absoluta dispersión en el manejo de los recursos del régimen subsidiado. Mientras la lógica indicaría que un sistema de aseguramiento nacional exige un manejo centralizado, por razones de economías de escala, dispersión del riesgo, necesidad de sistemas de información, etc, desde sus orígenes las normas propiciaron una descentralización exagerada en la ejecución de estos recursos en cabeza de los municipios. Era tal vez la única manera de conciliar las aspiraciones del aseguramiento en salud con la descentralización fiscal propiciada por la Constitución de 1991.

En primer lugar ello facilitó el desarrollo de una mafia que optó por apropiarse de los recursos del sistema en algunas zonas del país. En muchas de las confesiones de los paramilitares, ellos contaron que lo primero que le pedían al administrador municipal o departamental con el que estuvieran aliados, era la Secretaría de Salud. Seguramente el propósito no era el de mejorar las condiciones de salud de sus milicianos.

Ello se tradujo en que muchas administraciones territoriales no le pagaban las cuentas a las EPS del régimen subsidiado. Creció de una manera considerable la cartera morosa en éstas, problema que se trasladó a las IPSs tanto públicas como privadas. Las normas contempladas en el Decreto 132 apuntan a enfrentar este problema. Ojalá no esté entre las que tumben.

En fin, parece que por un manejo equivocado por parte del Gobierno, se está corriendo el riesgo de que, lejos de fortalecer el esquema de aseguramiento creado por la ley 100, y que tiene, indudablemente, muchísimos elementos positivos, éste haya quedado bastante herido. Hagamos fuerza porque encuentre pronto y efectivo remedio.

En próximas entradas, seguiremos ocupándonos de otros aspectos contemplados en las normas de emergencia.