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domingo, 28 de noviembre de 2010

El proyecto de reforma de la Ley 100. Comentarios

Además del proyecto de Ley Estatutaria que comentamos en la anterior entrada, curso en el Congreso un proyecto de ley ordinaria que reforma aspectos fundamentales del funcionamiento del sistema de salud. Nos ocupamos de éste último en esta ocasión.

Aspectos positivos:

Principios


La Ley 100 estableció 9 principios que deberían orientar el sistema de seguridad social en salud. El proyecto de Ley añade algunos, quita otros, y en el caso de los que quedan, los presenta con una redacción mejor a la que existía. Queremos llamar la atención sobre la inclusión de los siguientes principios nuevos : eficiencia (entendida como la óptima relación entre los recursos disponibles y los resultados en salud de los afiliados), progresividad (gradualidad en la actualización de las prestaciones incluidas en el Plan de Beneficios), y sostenibilidad (las prestaciones que reconoce el sistema se financiarán con los recursos destinados para él. Las decisiones que se adopten deben consultar criterios de sostenibilidad fiscal).

Puede sorprender a algunos que se haya eliminado en el proyecto el principio de “concertación”. Tal como se aplicó en el texto de la Ley 100, ello se tradujo en la delegación de muchas decisiones públicas de importancia a organismos mixtos público-privados, como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. No necesariamente el interés público está representado en los llamados “actores del sistema”, ni en temas de salud, de transporte, ni de servicios públicos, ni en ningún otro. Si bien es necesaria la consulta y el diálogo, es a los gobiernos, supuestos representantes del interés colectivo, a quienes corresponde tomar las decisiones, dentro de sus atribuciones legales.

Portabilidad nacional

Uno de los problemas del sistema consiste en la ausencia de bases de datos unificadas sobre los usuarios del sistema. El artículo 21 del proyecto contempla en su título la “portabilidad nacional”, pero se refiere exclusivamente al acceso a los servicios de salud en el territorio nacional. Como en el caso de la portabilidad del servicio de telefonía celular, en este tema el proyecto debería ser más ambicioso: facilitar el cambio rápido y sin complicaciones entre regímenes (subsidiado a contributivo, o viceversa) o entre EPSs. Por la ausencia de este sistema se presentan hoy las dobles afiliaciones, que elevan los costos del sistema, y la resistencia natural de los afiliados a cambiar de régimen o de EPS, por miedo a perder los beneficios

Financiación

El proyecto contempla tanto recursos adicionales como una mejora en los flujos financieros del sistema. Ante la imposibilidad política de desmontar los impuestos parafiscales a la nómina, se debe por lo menos buscar su utilización más acorde con los intereses públicos. El artículo 44 del proyecto establece que un cuarto de punto de la contribución que hoy figura a favor de las Cajas de Compensación se oriente a financiar la Unidad de Pago por capitación del régimen subsidiado. Bien hecho.

Otros aspectos positivos

El proyecto obliga al Ministerio de Protección Social y a las entidades territoriales a verificar, mediante un proceso de habilitación, el cumplimiento de condiciones mínimas para la prestación de los servicios por parte de los diferentes actores: EPss, IPSs, y ARPs.

Por otra parte, establece mecanismos objetivos de evaluación a los gerentes de las Empresas Sociales del Estado (hospitales públicos), así como un procedimiento de nombramiento, que de cumplirse, puede alejar a estas entidades de la politización con que tradicionalmente han sido administrados.

Amplía además las atribuciones de la antigua Comisión Nacional de Precios de Medicamentos, de tal manera que se incluyan en sus funciones la regulación de precios de dispositivos médicos. Es indudable que se necesita de esta atribución para enfrentar este problema que tanto incide en la inflación de costos de la salud.

Sin embargo existen problemas

El proyecto presentado por el Gobierno establecía la necesidad de que las EPSs hicieran públicos los porcentajes de la UPC destinados a administración y prestación de servicios. En el debate en las comisiones séptimas se incluyó que este porcentaje no debería ser superior al 10%.

En la reforma del sistema de salud en Estados Unidos se estableció que la relación de pérdida médica (medical loss ratio como se llamá allá) que es exactamente la inversa de la relación gastos administrativos/valor de la UPC incluida en el proyecto colombiano, fuera del 85% con relación a las primas recibidas por las aseguradoras de salud. Para grupos pequeños y seguros individuales el monto sería del 80%. Es decir el peso de los costos administrativos (incluidas allí las utilidades de las aseguradoras) fuera entre el 15% o el 20%. Esta norma acaba de ser reglamentada por la administración Obama (ver aquí )



Es necesario tener mucho cuidado con esta disposición. En este momento (según cifras de ACEMI para el primer semestre del 2010), la relación gasto asistencial/ingreso operacional está en el 91%. Pero existe una amplia dispersión. Mientras una EPS registra un indicador del 102% (situación indeseable, porque amenaza su estabilidad financiera), otras están en niveles del 87%. Ninguna llega al porcentaje propuesto en las comisiones séptimas. Es cierto que estas empresas deben hacer un importante esfuerzo por mejorar su eficiencia, pero no se puede atentar contra la existencia de estos protagonistas del sistema.

De aprobarse este control al gasto administrativo, ello va a exigir un esfuerzo importante por parte de las entidades reguladoras y de la Superintendencia de Salud por afinar sus reglamentaciones y su capacidad de control. El Plan Unico de Cuentas emitido por esta última entidad en el 2004 posee enormes deficiencias técnicas (en algún momento podremos hablar de esto). No existe, como sí existe en el caso de las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera, un reporte público de los estados financieros de las EPSs, que permita al público hacerse una idea de la eficiencia y solvencia de estas entidades.

En Estados Unidos la regulación recientemente expedida acepta que se cuenten como gastos administrativos las actividades dirigidas a mejorar la calidad, así como los impuestos. ¿Cómo se contabilizarían en el sistema colombiano la amortización de una inversión en un sistema telefónico de atención de emergencias y los gastos de operación de este sistema? ¿Sería un gasto administrativo o un gasto asistencial? ¿Qué pasaría con la amortización de otras inversiones, por ejemplo en clínicas o equipos médicos? Aún en Estados Unidos estos temas están siendo objeto de un profundo debate (ver aquï ).
Sigue sin aclararse, o por lo menos yo no he podido entender, por cuenta de quién corren los procedimientos o medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios (antiguo POS). En el proyecto de Ley Estatutaria, que se está discutiendo en las Comisiones Primeras de Senadoy Cámara, se señala que debe “establecerse un mecanismo para financiar la provisión de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios”. Se esperaba que ello sería resuelto en este proyecto, pero aquí no aparece nada de dicho mecanismo. A no ser que se interprete como tal lo dispuesto en el artículo 26 del proyecto que obliga a las EPSs a adquirir “un reaseguro para cubrir las contingencias o complicaciones de las atenciones de los servicios de salud que excedan lo incluído en los planes de beneficios”.
Somos bastante pesimistas de que empresas reaseguradoras estén dispuestas a proteger contra riesgos que no se puedan medir actuarialmente, como serían los medicamentos y procedimientos no incluidos en el Plan de Beneficios.Este riesgo definitivamente no es modelable. Como lo dijo un comentarista anónimo de este blog “lo actuarial usa como insumo registros históricos sobre períodos relativamente largos de experiencia. Por lo general, las variables actuariales tienen una definición matemática suficiente para que sean medibles o estimables” . De encontrarse una compañía de seguros dispuesta a asumir ese riesgo, el valor de las primas sería gigantesco. ¿Se incluirá el valor de estas primas en el cálculo de la UPC?

Sobre otros temas del proyecto de Ley nos ocuparemos en próxima entrada.

lunes, 15 de noviembre de 2010

La reforma en salud: comentarios al nuevo proyecto del gobierno

El gobierno ha presentado un proyecto de Ley Estatutaria en salud completamente diferente y en nuestra opinión, mucho más completo que el había presentado inicialmente y que tuvimos oportunidad de comentar.

Es claro que los problemas financieros del sistema de seguridad social en salud deben ser enfrentados rápidamente por todos los poderes públicos (Gobierno, Congreso y Poder judicial), a fin de poder garantizar la existencia de un sistema justo y sostenible. El proyecto de Ley tiene algunos elementos positivos, pero suscita algunas preocupaciones. Vamos por partes.

Aspectos positivos

Entre los aspectos positivos vale la pena señalar que el proyecto busca mayor claridad sobre el Plan de Beneficios, lo cual, de lograrse, puede disminuir la litigiosidad del sistema, que hoy se manifiesta en el alto número de tutelas en salud. Queda claro en el proyecto que este Plan consiste en un conjunto de prestaciones explícitas, exigibles y necesarias para garantizar la vida y la salud de los afiliados. Este Plan deberá actualizarse cada dos años.

El proyecto establece que en el caso de que haya prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios, pero que sean “pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo”, el profesional de la salud podrá prescribir de forma excepcional aquellas que “se requieran con necesidad, que estén disponibles en el país y que sean costo-efectivas”.

El proyecto propone excluir en todo caso (tanto del Plan de Beneficios como de las prestaciones extraordinarias) aquellas que sean únicamente cosméticas, las que no tengan evidencia científica, las que solo se ofrezcan por fuera del territorio colombiano, y las que no sean propias del ámbito de la salud. Recuérdese que a través de tutelas hay usuarios que han demandado y en muchas ocasiones obtenido elementos tales como zapatos deportivos, suscripciones para gimnasio, teléfonos celulares para llamar al médico, transporte y viáticos para familiares del paciente e incluso una ambulancia especializada parqueada las 24 horas frente a la casa del afiliado. (ver al respecto esta nota periodística ).

El NICE criollo

Prevé el proyecto la creación de una entidad sin ánimo de lucro de naturaleza mixta de la cual podrán hacer parte, entre otros, las sociedades científicas. Esta entidad deberá establecer propuestas de criterios, protocolos, guías y procedimientos que observen el principio de sostenibilidad. Sería el equivalente, nos imaginamos, al Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE por sus siglas en inglés, ver aquí la página web de este instituto). El Sistema Nacional de Salud inglés utiliza los conceptos y guías de NICE para establecer cuáles medicinas y tratamientos deben ser otorgados por los recursos del sistema, utilizando para ello tanto la evidencia científica, como la relación de costo-efectividad de las prestaciones. En lo sucesivo de esta entrada nos referiremos a la entidad propuesta por el Gobierno como el NICE CRIOLLO.


Esta disposición es importante, porque los recursos del sistema son limitados. Valga la pena recordar que Colombia es un país que tiene una proporción de gasto en salud relativamente alta según estándares internacionales, y la mayoría de ese gasto se atiende con recursos públicos. Colombia es el uno de los países de mundo con mayor gasto público en salud como porcentaje del PIB (ver nuestra entrada anterior sobre el tema).

Es conveniente entonces que las decisiones sobre los gastos del sistema dejen de ser asumidas por los jueces y pasen a ser responsabilidad de quienes sí saben de eso, y que además deben responder por sus actuaciones: las comunidades científicas y las autoridades de salud, y que esas decisiones tengan en cuenta, además de la efectividad de las prestaciones, la sostenibilidad del sistema (principio contemplado en el proyecto de ley del gobierno).

El Plan de Beneficios

El proyecto prevé una actualización del Plan de Beneficios una vez cada dos años. Se señala que para la actualización deben tenerse en cuenta los principios y criterios técnicos señalados en el mismo proyecto. Señala como fecha máxima para la primera actualización el 1 de Diciembre de 2011.

A diferencia de lo que planteaba el proyecto anterior, este señala claramente que el Plan de Beneficios debe financiarse con cargo a la Unidad de Capitación. Esto le pone un límite al plan de beneficios: en el caso del régimen contributivo el valor de esta unidad debe ser igual a las siguiente ecuación:

Valor recogido por el sistema contributivo/número de beneficiarios del sistema.

El valor recogido en el sistema contributivo es igual a :

porcentaje de contribución a la salud (excluyendo el porcentaje que se va para financiar el régimen subsidiado) X sueldo promedio de los cotizantes formales X número de cotizantes formales

El número de beneficiarios del régimen contributivo es igual a:

número de cotizantes formales X número de beneficiarios promedio por cotizante

Debe quedar claro para todos los actores que existe un límite objetivo para la actualización y el crecimiento del POS, ahora llamado Plan de Beneficios. Obviamente, las autoridades tendrán otros instrumentos para ampliar los beneficios sin que el sistema se quiebre: controlar los costos. Y existen instrumentos para ello, como pudimos señalarlo en una anterior entrada.

Inquietudes sobre el proyecto de Ley

El proyecto no deja de suscitar algunas inquietudes. Planteo algunas de ellas:

El artículo 7 señala que debe establecerse un mecanismo para financiar la provisión de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios. No es explícito el Proyecto en señalar cuál sería ese mecanismo (posiblemente ello será tema para otro proyecto de Ley). Para asegurar el principio de sostenibilidad, este proyecto establece que solo se podrán reconocer estos tratamientos “hasta el monto de recursos destinados para tal fin”.

Como es absolutamente previsible, la demanda de recursos puede superar su disponibilidad. Surge la pregunta. ¿con qué criterio se escogerán las prestaciones aceptadas y las que se rechacen? Recordemos que cada EPSs, según el proyecto, debe decidir si se acepta o no un tratamiento no contemplado en el Plan de Beneficios. Si bien el proyecto establece que deben tener en cuenta “la justificación financiera”, ello no es suficiente para asegurar el equilibrio del sistema. Del hecho que una prestación haya sido aprobada por nuestro “NICE criollo” como costo-efectiva no se deduce que automáticamente existan los recursos para financiarla. Si el presupuesto nacional destinó un monto, por ejemplo de 3 billones de pesos (recordemos que para el 2010 el monto total de los recobros no POS será de aproximadamente $2,5 billones) para este propósito, ¿que pasaría si estos recursos se acaban, por ejemplo, en el mes de Octubre? La respuesta que se les daría a los pacientes sería: ¿Qué pena, ha debido enfermarse antes? Sería conveniente sabe qué pensaría los jueces de tutela frente a este tipo de respuestas.

Otra posibilidad es que la inclusión o exclusión de prestaciones se haga a partir de un cálculo actuarial que tenga en cuenta tanto su incidencia como su costo. En la práctica, ello equivaldría a establecer una especie de Unidad de Capitación Extraordinaria. Es un trabajo técnico particularmente complejo, pero realizable, aun cuando siempre con algún margen de error.

El artículo 7 establece que para el pago de estas prestaciones extraordinarias “no habrá lugar a recobros”. Puesto que no pueden ellas financiarse con la UPC (el proyecto lo prohíbe), no se nos ocurre otro mecanismo diferente a que las EPSs pasen una cuenta de cobro a la entidad que administre el “mecanismo” especial destinado a la financiación de estas prestaciones. Si no se le quiere llamar a esta operación “recobro” esto es otro problema: estamos en frente a un simple problema semántico.

Vale la pena señalar, en fin, que una vez que un profesional de la salud haya recomendado un tratamiento no incluido en el POS, el proyecto establece que un Comité Técnico Científico de cada EPS debe pronunciarse en un término de dos días sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas contenidas en el POS, sobre la necesidad de servicios extraordinarios, y más preocupantemente, sobre “su justificación financiera”. Estos comités, por el mismo hecho de que son pertenecientes a una EPS específica, no podrán tener en cuenta las restricciones financieras globales del sistema (si se está acabando el dinero presupuestado para el año, por ejemplo). Lo máximo que podrán hacer es consultar los estudios hechos por nuestro NICE criollo, para saber si una determinada prestación es o no costo/efectiva.

Dada la abundancia de tutelas, y pese a la previsible ampliación del POS , debemos esperar que estos CTCs estén reunidos en sesión permanente. Los profesionales miembros de estos comités tendrán que ser de dedicación exclusiva a esta actividad. En caso de que el tratamiento sea negado, la documentación será enviada a la Superintendencia de Salud, quien tendrá plazo de siete días para pronunciarse, para lo cual valorará la "pertinencia de la prestación solicitada, la necesidad de la provisión extraordinaria, y la justificación financiera".

El proyecto no contempla cuál puede ser la consecuencia para la EPSs que niegue un tratamiento que ha debido aprobar, ni para la que apruebe uno que ha debido negar. El sistema de incentivos de los actores, en este caso de las EPs, es fundamental dentro de las reglas de juego del sistema.

Tareas inmediatas

El pleno funcionamiento de las reformas planteadas en el proyecto de ley exigirá la definición de las funciones y la puesta en funcionamiento del “NICE criollo”; el adelanto de los estudios por parte de este nuevo organismo sobre la conveniencia y costo/efectividad de las prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios, y la definición, posiblemente por vía legal, del “mecanismo” que financiará las prestación de los servicios "necesarios" pero no incluidos en dicho Plan de Beneficios. También será necesario conseguir los recursos adicionales, también a través de una reforma legal. Tareas complejas y que tomarán su tiempo. Por ello es mejor empezar cuanto antes, pero resolviendo primero las inquietudes y vacíos que existen en el actual proyecto.