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sábado, 14 de julio de 2012

Hay que defender el sistema de aseguramiento en salud. Carta al Presidente de la República


El sistema de aseguramiento en salud está amenazado. Hay defenderlo.

No han sido fáciles las últimas semanas para el sistema de aseguramiento en salud creado por la Ley 100 de 1993. A pesar de sus inmensos resultados positivos en términos de indicadores de cobertura y de salud de los colombianos, se cierren negros nubarrones en el horizonte. La evolución hacia un sistema de protección prácticamente ilimitado como consecuencia de decisiones del poder judicial, la unificación del POS subsidiado con el contributivo sin un ajuste correspondiente en la Unidad de pago por Capitación, la enorme cartera por concepto de recobros por eventos N0-POS que ha acumulado el Fosyga con las EPS, y que ha generado una cadena de incumplimientos en todo el sistema de salud, y en fin la discutible decisión del Consejo de Estado de avalar una arbitraria interpretación de la Superintendencia de Salud señalando que con los recursos de la UPC no es posible adquirir activos para la prestación de servicios de salud (decisión que tuvimos oportunidad de comentar en una entrada anterior), no auguran una evolución favorable.


Se ha venido gestando la idea de que el sistema de aseguramiento debe sustituirse por un sistema de "administración financiera" en el cual lo único que harían unas entidades nacionales o regionales sería pagar las facturas que les presenten los médicos, hospitales, laboratorios, proveedores de medicamentos, etc. Nadie tendría la responsabilidad de administrar el riesgo en salud, o de presionar para una contención de los costos del sistema.

No es difícil imaginarse cuál sería el escenario de llegar a concretarse semejante propuesta. Todos los proveedores de servicios de salud (laboratorios, hospitales públicos y privados, gremios médicos, etc) presionarían inmediatamente por un incremento en las tarifas (si es que se dejan poner límites máximos a ellas). Cuando se acaben los recursos presupuestados, y no puedan ser atendidos los pacientes, se presentará una avalancha de tutelas, pero ya no contra las EPS, sino contra las entidades pagadoras, y en últimas contra los Ministerios de Salud y de Hacienda. Cualquier cantidad de recursos públicos será insuficiente para atender el déficit. El mecanismo de ajuste será inevitablemente el racionamiento en la prestación de los servicios y el deterioro en la calidad de su prestación. ¿Recuerdan nuestros lectores maduros cómo se manejaba el antiguo sistema en el Instituto de Seguros Sociales?

Conscientes de esta situación, varios investigadores y analistas en temas de salud, le dirigimos una carta el pasado 16 de Mayo al señor Presidente de la República, que no ha tenido, desafortunadamente, ninguna repercusión en los medios. La transcribo a continuación:



Bogotá, Mayo 16 de 2012


Señor


JUAN MANUEL SANTOS


Presidente de la República


Casa de Nariño


Respetado Señor Presidente:


A pesar de las dificultades del Sistema de Salud de Colombia, no estamos de acuerdo con quienes propagan los peores adjetivos y quieren hacer tabula rasa de él. Entendemos que este último no se halla exento de problemas y dificultades, pero también reconocemos y resaltamos los grandes logros sociales que ha alcanzado, en especial para la protección de las poblaciones más desfavorecidas ante los riesgos de enfermar.


Por lo anterior nos permitimos expresar nuestro respaldo a sus palabras transmitidas el día 15 de mayo por Caracol Radio, así como las de la Ministra de Salud expresadas en la Audiencia de la Corte Constitucional del pasado 10 de mayo.

Cada vez es más fuerte la presión de algunos por acabar con el Sistema, y proponer que la solución se encuentra en la eliminación del aseguramiento sustituyéndolo por una administración financiera. Si se estudian otros sistemas de salud del mundo, se demuestra que la mayoría se mueve hacia el fortalecimiento de la función de gestión de riesgo del enfermo y del sano, donde se evalúan los riesgos y se selección y aplican las medidas adecuadas. ¿Por qué no se le dice a la opinión pública que en todos los sistemas de salud encargan a alguien la función que en Colombia deben cumplir las EPS, de articular a los hospitales, los médicos y los pacientes, así como de proteger a los beneficiarios de los riesgos financieros y de salud? Además, que en todos se busca que esa entidad asesore a los usuarios ante la asimetría de información que enfrentan frente a los prestadores de servicios.


Para quienes argumentan que el sector privado es el culpable (extrañamente sólo cuando ejerce como administrador de los riesgos pero no como prestador de los servicios) recordamos a James Buchanan Premio Nobel de 1986, quien demostró que el Estado tiene limitaciones para representar el interés general y que es, a lo sumo, un agregador de múltiples intereses particulares. Entonces ¿Será que Caprecom lo hace mejor que los aseguradores privados? ¿Será que los hospitales públicos de Bogotá o Santander tienen mejores resultados que los hospitales privados? ¿Será que un pagador público único cubrirá todas las necesidades de salud, garantizará las citas médicas de manera inmediata y mejorará el flujo de recursos del Sistema de Salud? Los antecedentes nos han demostrado que no.


Los abajo firmantes proponemos analizar las ventaja y desventajas de la propuesta de eliminación del aseguramiento en función de su capacidad de solucionar los problema de corrupción, rectoría, regulación, acceso efectivo, vigilancia y control entre otros y de su capacidad para acercarnos a la obtención de las metas sanitarias del país.


No se puede dejar sola a la Ministra de Salud en su esfuerzo por destacar los logros reales que se han alcanzado con el sistema en Colombia y en señalar que, así como en cada uno de los agentes del sector se han presentado hechos condenables, la inmensa mayoría de ellos lo hace bien y cumple con su tarea. Mucho menos la podemos dejar aislada en su llamado a analizar con objetividad las dificultades que confronta el sector y a realizar con cabeza fría y mucha inteligencia emocional los ajustes que el Sistema necesita.


Firmado,






Olga Lucía Acosta (investigadora en temas sociales), Ursula Giedion (Investigadora en Temas de salud) , Miguel Uprimmy (Asesor en Salud) , Carlos Eduardo Jurado (Director Cámara de Salud de la ANDI), Augusto Galán Sarmiento (Ex Ministro de Salud), Carlos Mario Motta Barreiro, Fernando Ruiz Gómez (Director Cendex, Universidad Javierana), Mauricio Vélez Cadavid (Gerente Medicarte), María Victoria Ocampo (docente, investigador) Fredy Rodríguez Páez (Docente, Investigador), Ramiro Gerrero (Investigador), Amanda Glassman (Directora de Política Global de Salud, CGD), Catalina Gutiérrez (Profesora Universidad de los Andes, Investigadora Area Social). Ramón Abel Castaño (Médico, PHD en Política y Salud Pública), Orlando Jaramillo Jaramillo (Presidente Ejecutivo, Mederi), Carmen Elisa Flórez (Investigadora), Alvaro Reyes Posada (Investigador, Econometría), Teresa Tono Martínez (Investigadora en temas de salud), Roberto Steiner (Investigador Asociado, Fedesarrollo), Carlos Jaime Fajardo, Vicente Borrero (Director, Clínica Valle de Lili), Alfredo Sarmiento ( Investigador Economía y Desarrollo), Francisco Azuero (Profesor, Universidad de los Andes).

domingo, 1 de julio de 2012

Ojo con la desaceleración de la economía

Medir el crecimiento de manera equivocada puede conducir a subsestimar los problemas.

Según los datos trimestrales de las cuentas nacionales del DANE  se notó una disminución en la tasa de crecimiento de la economía. Mientras que en el último trimestre del año anterior habíamos crecido a una tasa anual del 6,1%, en el primer trimestre del 2012 esta tasa fue del 4,7%. Esto ha llamado la atención del Banco de la República,  que señaló en su último comunicado de prensa que “el dato del crecimiento del PIB del primer trimestre se situó cerca del límite inferior del rango de pronóstico realizado por el equipo técnico del Banco para ese periodo”.

El comportamiento de la coyuntura económica normalmente se analiza con cifras trimestrales. Esperar las cifras anuales no mide mucho desde el punto de comportamiento a corto plazo. Medir las indicadores macroeconómicos por semanas o por años sería impráctico, además de costoso. Universalmente se ha adoptado entonces la convención de medir por trimestres. Pero aún así, existen dos posibilidades: mirar el comportamiento de un trimestre frente al trimestre anterior podría ser la  alternativa. Sin embargo, ello se enfrenta a un problema: la estacionalidad de las cifras. Normalmente en los últimos trimestres existe mayor actividad productiva que en los primeros. Consistemente, es posible encontrar, según las cifras del DANE que el 28% de la actividad productiva se desarrolla en el último trimestre (Octubre a Diciembre), mientras que en los primeros (de Enero a Marzo) solo se presenta el 22%.

Así las cosas, si el primer trimestre del 2012 cae con relación al 2011, es difícil saber si ello se debe a un efecto estacional o si existe alguna tendencia de desaceleración de la economía. Una alternativa para aislar el efecto estacional consiste en comparar el producto de un trimestre con el mismo trimestre del año anterior, y denominar el resultado “Tasa de crecimiento anual”. Existe otra alternativa: aislar el efecto estacional de cada trimestre y producir lo que se llama en estadística una "serie desestacionalizada". Este lo hace el DANE y así publica series de cuentas trimestrales desestacionalizadas, tanto para la demanda como para la oferta agregadas de la economía. Sin embargo, en su reporte de crecimiento, nuestro Departamento de Estadística sigue comparando con el mismo trimestre del año anterior. Es lo que le permite concluir que al final del primer trimestre tenemos una tasa de crecimiento del 4,7%. 

 La oficina de estadísticas de los Estados Unidos utiliza por el contrario la tasa de crecimiento anualizada, es decir, compara el trimestre analizado con el trimestre anterior (el resultado es la tasa trimestral), y eleva este crecimiento a la potencia 4. Es la misma metodología que se utiliza en matemáticas financieras para convertir una tasa de interés trimestral en una tasa anual (1).  

¿Cuál método es más correcto? Dos analogías podrían ayudarnos a responder esta pregunta. La velocidad (en Kilómetros por hora) de un automóvil podemos establecerla de dos maneras: una consiste en medir la distancia recorrida en la última hora. Es un dato útil, pero no nos dice la velocidad de un automóvil en un instante determinado, y no le daría al conductor una señal que le permita reaccionar de manera inmediata. Sabiendo ésto, lo que hace un velocímetro es detectar la velocidad en un instante y calcular cuál sería el recorrido del automóvil de mantener esa velocidad durante una hora. Este dato es más útil para aconsejar al conductor a que desacelere, si va demasiado rápido, o para que un agente de tránsito multe el conductor que se ha excedido del límite permitido.

Otra analogía útil tiene que ver con la medición de la frecuencia cardíaca. Los medidores de este indicador vital no la calculan midiendo cuántas pulsaciones se han presentado en el último minuto. Miden la frecuencia en un instante y señalan el equivalente en frecuencia por minuto (por ejemplo 60 contracciones del músculo cardíaco por minuto). Gracias a ello el médico puede saber si en el instante preciso el paciente tiene taquicardia o bradicardia.

Lo mismo pasa con la economía. La unidad más pequeña de medición es el trimestre, pero ese dato del trimestre debemos convertirlo en su equivalente anual. En entradas anteriores hemos mostrado los resultados de aplicar la metodología del crecimiento anualizado, y señalado cómo conduce a resultados completamente distintos a los que utiliza el DANE. Aplicándola a los datos recientemente publicados por el DANE se encuentra el siguiente gráfico:




Fuente: Elaborado a partir de las cifras de las cuentas trimestrales del DANE, serie desestacionalizada.

Es preocupante que desde el segundo trimestre del año anterior se aprecie  un persistente deterioro del crecimiento de la economía, al punto que en el primer trimestre del 2012 sólo  crecimos en un equivalente anual del 1%. Desde el punto de vista de los componentes de la demanda, el consumo de los hogares solo creció un 0,7% y la inversión privada cayó en un 6,3%. Los gastos del gobierno (3,4%), el crecimiento en inventarios (crecimiento astronómico) y las exportaciones (3%) fueron los factores de demanda más dinámicos durante el primer trimestre del 2012. Desde el punto de vista de la oferta, preocupa el comportamiento del sector industrial (0,17), minería (1,81%) y construcción (-34,2%), especialmente por el componente de obras públicas ( -57%).

Si, como lo indican estas cifras, el diagnóstico sobre el comportamiento de la economía indica un debilitamiento en el crecimiento, ¿no sería hora de que tanto el gobierno como el Ministerio de Hacienda opriman un poco el acelerador?
[1] El lector interesado en la metodología puede consultar el documento metodológico del Bureau of Economic Analysis aquí. http://www.bea.gov/national/pdf/NIPAhandbookch1-4.pdf
(2) Este análisis lo hizo también Mauricio Cabrera para la actual coyuntura en su columna del periódico El País