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sábado, 18 de mayo de 2013

La reforma en el sistema de salud: el papel de las gestoras

Lo que puede resultar del proyecto de ley en consideración del Congreso, es que la participación privada en el sistema de aseguramiento en salud será absolutamente inviable. Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del sistema de salud, lo que se va a producir es una oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90. 
 
Tal vez las nuevas generaciones no son conscientes de lo que significaría un sistema de aseguramiento administrado exclusivamente por entidades de naturaleza pública. Pero los de más edad, sí recordamos lo que era el sistema de salud cuando los únicos proveedores de ese servicio para el grueso de la población colombiana eran el Instituto Colombiano de Seguros Sociales o las Cajas de Previsión. Esta caricatura de Chapete ilustra lo que pasaba cuando se presentaba una huelga del personal del Seguro Social. 





 

 
Para evitar este tipo de situaciones, y para buscar un manejo más eficiente de los gastos en salud, la Ley 100 permitió la existencia de las aseguradoras privadas, o Empresas Promotoras de Salud.
 
Cuando el Estado pretende que el sector privado participe en la provisión de bienes y servicios de alto interés público, por ejemplo en la prestación de servicios públicos domiciliarios, o en las  concesiones de construcción y operación de carreteras,  debe establecer unas reglas del juego básicas. Un ejemplo de ello es la Ley 142 de 1993, que estableció las bases de la regulación de servicios públicos domiciliarios. El sistema de tarifas de estos servicios, de acuerdo con esta Ley, debe  garantizar la recuperación de los costos y gastos propios de operación, incluyendo la expansión, la reposición y el mantenimiento, así como permitir remunerar el patrimonio de los accionistas en la misma forma en la que lo habría remunerado una empresa eficiente en un sector de riesgo comparable.

Este es un principio que debería aplicarse a todos los que intervienen en la cadena de valor del cuidado de la salud: hospitales, laboratorios farmacéuticos o de diagnóstico, consultorios médicos, aseguradoras, farmacias, etc.  Al sistema le conviene que todas ellos sean eficientes y sostenibles. El propósito de la regulación, sea en precios o en calidad del servicio, consiste en alinear los intereses públicos con los intereses legítimos del prestador privado. Ese lema de que la "salud no debe ser un negocio" no pasa de ser un cliché populista. También podría decirse que la alimentacion o la vivienda no deberían serlo, y acabaríamos entonces con los agricultores, tiendas, supermercados o constructoras privadas.
Centrándonos en las aseguradoras de salud, llamadas hoy EPS y en el proyecto de ley Gestoras de Salud, el que estas empresas sean viables se debe traducir en que, como en cualquier actividad aseguradora,  el valor de la prima (es decir la Unidad de Pago por Capitación), que es fijado por el Estado,  debe ser el producto de un estudio actuarial completo, que tenga en cuenta las frecuencias de usos y los costos de las tecnologías utilizadas. Estos estudios a su vez, deberían ser públicos, como lo son hoy en día los que apoyan las resoluciones de tarifas adelantados por las Comisiones de Regulación de Servicios Públicos. Indudablemente que ello exigirá un enorme esfuerzo técnico al Ministerio de Salud, pero no existe alternativa.
 
Otro requisito indispensable para la sostenibilidad del sistema  y de sus agentes es que existan precios máximos para medicamentos, procedimientos o dispositivos, así como guías médicas, de tal manera que una desviación frente a ellas debe estar plenamente justificada. Solo en esas condiciones los gastos del sistema pueden ser suficientemente predecibles,  y se puede por lo tanto medir objetivamente el riesgo asumido por las empresas aseguradoras, independientemente de que éstas sean públicas o privadas. Ninguno de estos elementos está presente con claridad en el proyecto de Ley presentado por el Gobierno. 

El proyecto es además bastante ambiguo sobre el papel de las nuevas gestoras en salud.  Se señala como una de sus principales responsabilidades la de auditar las facturas por los servicios prestados y ordenar los pagos directos que hará el nuevo fondo concentrador de los recursos (Salud-Mïa) a la Red de Prestadores y a los proveedores de medicamentos y dispositivos médicos.
Si las Gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir que actuarán como agentes de Salud-Mía. Pero la Ley no establece claramente los criterios de esta labor auditora. Como no se habla todavía de precios máximos (solo de precios “indicativos”, en el artículo 14 del proyecto, pero en ninguna parte se aclara qué quiere decir esto),  no queda claro que las gestoras podrían objetar una factura por sobrepasar estos límites. Tampoco podrían objetar un medicamento o un procedimiento no incluido en la lista negativa, porque se consideran pertinentes hasta tanto el gobierno no demuestre lo contrario. Tampoco el proyecto habla de la existencia de guías o protocolos médicos de obligatorio cumplimiento[1], por lo tanto no habría posibilidad de objetar facturas cuando el prestador se haya apartado de ellas. Lejos de ser “compradores inteligentes” de servicios de salud, como los ha definido el Ministro, las gestoras serán revisoras de requisitos puramente formales de las facturas que se les presente para su estudio.

Otro elemento, en fin, que va a generar una absoluta incertidumbre en la actividad aseguradora en salud es el sistema de remuneración propuesto. Tal como está consignado en el proyecto, el excedente operacional de cada gestor se distribuirá en tres componentes: una proporción será destinada a la constitución o incremento de reservas. Otra porción podrá ser asignada por el Ministerio de Salud  como excedente propio, en función del cumplimiento de resultados. Los  valores no asignados se destinarán como reservas del Sistema de Seguridad Social en Salud. En  últimas, el proyecto está proponiendo un sistema absolutamente incierto de remuneración para las gestoras, al establecer un impuesto indeterminado sobre su resultado operacional. Tendrá el Ministerio todo el incentivo para disminuir ese excedente propio, en la medida en que de esta manera aumentará sus propios recursos. Esta incertidumbre es todo lo contrario a lo que se esperaría si se aspira a que haya una activa participación de inversionistas privados en la actividad de aseguramiento.

La integración vertical

La prohibición de la integración vertical (el proyecto solo la permite en la prestación primaria de servicios), puede tener también implicaciones importantes en los costos del sistema, al frenar el desarrollo de infraestructura que evidentemente se necesita en el país.

La redacción del artículo del proyecto con relación a este tema es bastante restrictiva: prohíbe cualquier integración vertical u horizontal, directa o indirecta entre gestores de servicios de salud, prestadores de servicios de salud y proveedores de medicamentos o dispositivos médicos. Si dos laboratorios farmacéuticos internacionales deciden fusionarse, esta operación no podría ser autorizada en Colombia, porque se trataría de una integración horizontal entre dos proveedores de medicamentos. Si un consultorio odontológico decir adquirir un equipo de radiografía, no lo podría hacer porque es una integración vertical entre prestadores de servicios de salud. 

Es claro que el Ministerio y algunos legisladores lo que tiene en mente, aun cuando no está así consignado en el proyecto, es limitar la integración vertical entre EPS (o gestoras ) y prestadoras.  En qué momento puede la integración vertical mencionada ser un motivo de preocupación para el regulador? La literatura moderna sobre organización industrial y su aplicación a la salud señalan que el abuso se presentaría cuando exista una situación de posición dominante en cualquiera de los dos mercados, que se traduzca en que el asegurador o el prestador (dependiendo de cuál es el mercado no competitivo) se apalanque en dicha posición para combatir a sus rivales en otro mercado. Teóricamente, tanto en el mercado de aseguramiento como el de prestación podría presentarse esta situación, especialmente cuando la definición de mercado relevante para propósitos competitivos se hace dentro de una región o municipio específicos.

Se puede concluir entonces que la manera más eficaz de promover la competencia consiste en que el regulador evite la presencia de posiciones dominantes, tanto en el mercado asegurador como prestador, más que en prohibir las integraciones verticales. Lo lógico sería que se cumpla la Ley de competencia en Colombia (ley 1340 de 2009): las adquisiciones, fusiones o alianzas entre EPSs o entre IPSs deben ser informadas previamente a la Superintendencia de Industria y Comercio,  que las podría objetar si encuentra que ellas conducen  a una inadecuada concentración en el mercado relevante. Esto sería más efectivo que una prohibición general de la integración vertical.

Conclusión

Es claro del anterior análisis que los proyectos de reforma estatutaria y ordinaria presentados por el Gobierno para la reforma del sistema de seguridad social en salud lejos de controlar los costos del sistema, los va a incrementar sustancialmente. En cuanto a la participación del sector privado en el aseguramiento, lejos de estimularla o alentarla, la hará absolutamente inviable. Independientemente de que lo hayan buscado o no las actuales autoridades del sistema de salud, lo que resultará de la Ley, si es aprobada es la oficialización del sistema de aseguramiento, situación que el país creía haber superado en los años 90.


[1] Claramente estas guías deberían permitirle el médico tratante apartarse de ellas, cuando existan razones para hacerlo, razones que deberían quedar documentadas.
 

lunes, 6 de mayo de 2013

Los proyectos de Ley de reforma a la salud. Continúan los interrogantes sobre la sostenibilidad del sistema

 
La ampliación casi que ilimitada del Plan Obligatorio en Salud no es costeable. El Congreso debe poner la máxima atención a este tema, si se aspira a que el sistema de salud colombiano sea viable tanto financiera como técnicamente.  
 
En las entradas anteriores comentamos las propuestas que había hecho el Ministerio de Salud sobre la reforma del sistema. Aún no se conocía el texto de los proyectos que serían presentados al Congreso. Hoy ya se conocen tanto un proyecto de Ley Estatutaria que fue elaborada por la Junta Médica Nacional, como el  proyecto de Ley Ordinaria
Dedicaremos varias entradas al examen de los principales componentes de estas propuestas.  
MI Plan ¿hacia una protección ilimitada?
El proyecto de Ley Ordinaria establece que el cubrimiento del sistema consistirá en los servicios y tecnologías aprobadas para su uso en el país y requeridas para la atención en salud, para todas las patologías. En lugar de una lista positiva de inclusiones, como había venido funcionando el POS,  habrá una lista negativa de servicios y tecnologías excluidas.
El proyecto de Ley Estatutaria  originado en la Junta Médica Nacional es todavía más ambicioso: no contempla como requisito de inclusión en mi Plan ni siquiera la aprobación de su uso: solo pueden ser excluidos de acuerdo las prestaciones suntuarias, las meramente estéticas y cosméticas, las experimentales, las que se ofrezcan por fuera del territorio colombiano estando disponibles en el país, y las  que no sean propias del ámbito de la salud. De aprobarse estas dos normas tal como fueron aprobadas por el gobierno, la Ley Ordinaria sería inconstitucional, puesto que establecería limitaciones al derecho a la salud no contempladas en la Estatutaria. 
Pero aún la ley ordinaria, tal como está presentada, tiene serios inconvenientes: En efecto, bastaría la aprobación por parte del INVIMA para que una tecnología determinada sea ofrecida en el país para garantizar su  inclusión en MI Plan. Una cosa es la aprobación de un medicamento o un procedimiento para su uso en el país, otra cosa muy distinta (y así operan los sistemas de seguridad social en el mundo) es la inclusión de esa tecnología en el plan de aseguramiento que se ofrece a los afiliados, y que va a ser financiado con recursos públicos. Es absolutamente legítimo que el estado como financiador establezca condiciones estrictas para los medicamentos, procedimientos o dispositivos que va a adquirir o autorizar adquirir.
Tomemos el caso de las drogas de marca frente a las genéricas. La Ley 100 estableció (artículo 162) que el Plan Obligatorio de Salud incluiría los medicamentos esenciales en su presentación genérica. Ello quiere decir que si existe un medicamento genérico y otro de marca de cualidades terapéuticas equivalentes, el médico debería recomendar, y la EPS autorizar, solo el genérico.  En la propuesta de reforma no existe esta limitación. El sistema de incentivos existente en el mercado de medicamentos (especialmente las relaciones entre laboratorios farmacéuticos y médicos), se va a traducir en que lo normal va  a ser la formulación de medicamentos de marca. Es indudable que el costo para el sistema de esta decisión sea el de elevar considerablemente el gasto por este concepto.
El sistema de lista negativa va a tener una peligrosa consecuencia: en el sistema anterior el proveedor de la tecnología debería demostrarle al  Estado la utilidad de la misma. En el nuevo esquema el Ministerio de Salud tiene la carga de la prueba: debe demostrar que no existe evidencia técnica y científica sobre su seguridad, eficacia o pertinencia clínica. Mientras el Ministerio no actualice la lista negativa, y este proceso de actualización exige la consulta permanente con las sociedades científicas, organizaciones de la “sociedad civil”, academia y asociaciones de pacientes, cualquier nueva tecnología se considerará incluida en MI Plan.
La ley vigente (artículo 93 de la Ley 1438) establece la obligación de que el Instituto de Investigaciones Tecnológicas se pronuncie sobre las nuevas tecnologías en términos de su seguridad, eficiencia, efectividad, utilidad e impacto económico. Se pensó que esta disposición se traduciría en el establecimiento de un juicioso análisis de costo/efectividad de las tecnologías estudiadas, de tal manera que su inclusión en el POS estuviera determina por la priorización en la utilización de los recursos públicos destinados a la salud. Con la nueva forma de definir Mi Plan, esta disposición deja de tener sentido.
¿Cuál puede ser el efecto de esta ampliación del Plan de beneficios? Basta señalar que la inclusión en el POS de todos los medicamentos y tecnologías hoy incluidos en los recobros al Fosyga, que han llegado a ser de  $3 billones anuales, exigiría ampliar el valor de la UPC, por este solo concepto en un 26% (quedaría en $719.000 para el 2013), monto que representaría en total 0,5% del PIB[1]. Por otra parte, es necesario señalar que los Comités Técnicos Científicos y las tutelas representan hoy un elemento moderador del gasto. Cuando ellos desaparezcan como consecuencia de la nueva Ley (no serán necesarios como filtro de autorización) es indudable que se presentará un crecimiento importante en el gasto.    
Continuaremos el análisis en una próxima entrada



[1] Si se argumenta, como han hecho algunos, que la mayor parte de los recobros glosados hacen parte del POS,  ello exigiría entonces aumentar el valor de la UPC. Los estados financieros de las EPS del régimen contributivo a septiembre de 2012, última fecha disponible, señalan un déficit operativo de $115.000 millones. Quiere ello decir que el valor de la UPC no es suficiente para garantizar el equilibrio financiero del régimen contributivo.