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sábado, 12 de octubre de 2013

El chantaje de los republicanos al gobierno de Obama y la reforma de la Ley 100 en Colombia. ¿Qué tienen en común?


Los enemigos de un sistema de salud con cubrimiento universal y aseguramiento privado son fuertes, tanto en Estados Unidos como en Colombia.
En Estados Unidos, la derecha republicana ha puesto al gobierno de Barack Obama ante un  chantaje: o bien accede a acabar con el sistema de salud aprobado en el 2010 (Affordable Care Act),  o bien  impide que el gobierno federal reciba el presupuesto necesario para funcionar. Esto ha conducido a una parálisis del gobierno, que al momento de escribir estas líneas no ha podido ser resuelto.  Existe además la amenaza de que la cámara no apruebe la elevación en la capacidad de endeudamiento del gobierno, lo cual puede conducir a una crisis financiera de magnitudes insospechadas.
¿Qué es lo que tanto les disgusta a los opositores más recalcitrantes al gobierno de esta reforma? Si bien cuando se aprobó en USA hicimos aquí  un análisis muy breve,  vale la pena recordar sus componentes principales: aseguramiento universal obligatorio, participación de aseguradoras privadas, paquete de beneficios relativamente limitado (ver aquí), primas de seguros (es decir, valor de la UPC) libremente determinado por la oferta y la demanda, subsidios a la población más pobre que no esté en capacidad de adquirir el seguro médico. Es decir, algo semejante a lo que aquí en Colombia estableció la Ley 100 de 1993.  
Solo que aquí tenemos un sistema mucho más progresista: los subsidios son mucho más grandes, relativamente., especialmente para la población más pobre, el Plan Obligatorio en Salud es muchísimo más amplio (y se ha ampliado mucho más a partir de las decisiones de los jueces de tutela y de los Comités Técnicos Científicos), y la Unidad de Capitación (es decir la prima del seguro) es definida centralmente por el gobierno.
La reforma en Estados Unidos fue apoyada por los sectores más progresistas (el partido demócrata). Los gremios médicos, si bien se opusieron inicialmente a lo que llamaban “socialización  de la medicina”, terminaron apoyándola (ver aquí)
La oposición provino más bien por parte de la extrema derecha republicana, especialmente los miembros del “Tea Party”.  Aquí en Colombia la oposición ha provenido de la izquierda y de un número de asociaciones médicas y del gremio que agrupa alas clínicas y hospitales
 
El proyecto de Ley, un zarpazo final al sistema de salud de la ley 100.
Esta oposición está a punto de anotarse una victoria importante, con el proyecto de reforma que se está discutiendo en estos momentos en el Congreso de la República. Miremos algunos de sus componentes.
Plan de Beneficios.
Se plantea que solo existirá una lista negativa en el plan Obligatorio de Salud, que ahora se llamará Plan de Beneficios Individual en salud. Ello inevitablemente se traducirá en una ampliación del POS, por cuanto incluirá (o simplemente no quedarán en la lista negativa), tratamientos, medicamentos o dispositivos que hoy no están incluidos.
Esta lógica de la definición del POS por la negación puede traducirse en que nuevas tecnologías, sobre las cuales no se ha pronunciado aún el Instituto de Investigaciones Tecnológicas (al tenor de lo dispuesto en el artículo 93 de la Ley 1438)  en términos de seguridad, eficacia, efectividad, utilidad e impacto económico deberán ser reconocidas y pagadas.  Parece que la carga de la prueba queda ahora en el gobierno, quien debe demostrar la inconveniencia de la inclusión, y no en los laboratorios o fabricantes, que deberían demostrar la conveniencia, como es el caso de los sistemas de seguridad social en otros países del mundo.   
Como consecuencia de todo lo anterior, se van a  ampliar considerablemente los cubrimientos explícitos del Plan Obligatorio de Salud, situación que puede amenazar la estabilidad del sistema. Sería conveniente saber si el gobierno  ha hecho algún cálculo del posible efecto que podría tener esta situación en el valor de la UPC, así como en la definición de las fuentes para cubrir estas necesidades.
Salud Mía
En principio, es favorable que exista un sistema de información unificado que facilite los trámites de afiliación, y que la unifique co n el recaudo. Es conveniente  de todas maneras que no se pierda la relación con el PILA, para que se evite la evasión de cualquiera de los parafiscales que quedaron existiendo después de la Ley 1607 de 2012. A no ser que se acepte que por lo menos algún sector de la población (los beneficiarios del régimen subsidiado) cotice exclusivamente para salud, dejando de lado la cotización para pensiones y riesgos profesionales. Se debe ser claro en las implicaciones que esta normatividad podría tener sobre amplios sectores de la población, en momentos en que el gobierno se ha propuesto estimular el ahorro para la pensión y ampliar el cubrimiento frente a los riesgos laborales.
Una de las ventajas anunciadas del nuevo sistema consiste en el que el gobierno podría obtener información de primera mano sobre estadísticas de frecuencia, costos de atención, protocolos utilizados de atención,  así como detectar casos claros de discriminación injustificada de precios etc.  Esta ventaja solo se concreta si el gobierno es capaz de tomar decisiones apoyadas en esa información, por ejemplo desestimulando exámenes de diagnóstico innecesarios,  o estableciendo precios máximos. No parece que el gobierno tenga voluntad de avanzar en esa vía, al menos por el momento. 
Una observación sobre el gobierno de Salud Mía. En el proyecto original presentado por el Gobierno se contemplaba que la Junta Directiva debería estar compuesta por tres miembros, todos del Gobierno Nacional: el Ministro de Salud y Protección Social, el de Hacienda y Crédito Público y un delegado del Presidente de la República. La ponencia presentada a segundo debate dice que la Junta de Administración tendrá  tres miembros,  que serán empleados públicos de libre nombramiento y remoción, por el Presidente de la República, uno de los cuales actuará como representante legal. Pero extrañamente, nombra también un “Consejo de Dirección”, que supuestamente estará integrado por siete miembros, pero el artículo propuesto nombra solo seis: Ministro de Salud, Ministro de Hacienda, un representante de los gobernadores, dos representantes de los alcaldes, y un representante de los usuarios. El gobierno queda en minoría en este consejo, lo que hace presagiar graves problemas de gobernabilidad en esta entidad.  ¿Qué pasa si la Junta y el Consejo de Direccion no están de acuerdo, como es muy probable que suceda?
De las EPS a las Gestoras en Salud
Centrándonos en las aseguradoras de salud, llamadas hoy EPS y en el proyecto de ley Gestoras de Salud, el que estas empresas sean viables se debe traducir en que, como en cualquier actividad aseguradora,  el valor de la prima (es decir la Unidad de Pago por Capitación), que es fijado por el Estado,  debe ser el producto de un estudio actuarial completo, que tenga en cuenta las frecuencias de usos y los costos de las tecnologías utilizadas. Estos estudios a su vez, deberían ser públicos, como lo son hoy en día los que apoyan las resoluciones de tarifas adelantados por las Comisiones de Regulación de Servicios Públicos. Indudablemente que ello exigirá un enorme esfuerzo técnico al Ministerio de Salud, pero no existe alternativa. No está claro en el proyecto cuál va a ser el mecanismo de remuneración de las nuevas gestoras.
 Otro requisito indispensable para la sostenibilidad del sistema  y de sus agentes es que existan precios máximos para medicamentos, procedimientos o dispositivos, así como guías médicas, de tal manera que una desviación frente a ellas debe estar plenamente justificada. Solo en esas condiciones los gastos del sistema pueden ser suficientemente predecibles,  y se puede por lo tanto medir objetivamente el riesgo asumido por las empresas aseguradoras, independientemente de que éstas sean públicas o privadas. Ninguno de estos elementos está presente con claridad en el proyecto de Ley presentado por el Gobierno.
El proyecto es además bastante ambiguo sobre el papel de las nuevas gestoras en salud.  Se señala como una de sus principales responsabilidades la de auditar las facturas por los servicios prestados y ordenar los pagos directos que hará el nuevo fondo concentrador de los recursos (Salud-Mïa) a la Red de Prestadores y a los proveedores de medicamentos y dispositivos médicos. Si las Gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir que actuarán como agentes de Salud-Mía. Pero la Ley no establece claramente los criterios de esta labor auditora. Como no se habla todavía de precios máximos, no queda claro que las gestoras podrían objetar una factura por sobrepasar estos límites. Tampoco podrían objetar un medicamento o un procedimiento no incluido en la lista negativa, porque todaos se consideran pertinentes hasta tanto el gobierno no demuestre lo contrario. Tampoco el proyecto habla de la existencia de guías o protocolos médicos de obligatorio cumplimiento, por lo tanto no habría posibilidad de objetar facturas cuando el prestador se haya apartado de ellas. Lejos de ser “compradores inteligentes” de servicios de salud, como los ha definido el Ministro, las gestoras serán revisoras de requisitos puramente formales de las facturas que se les presente para su estudio.
En nuestra próxima entrada analizaremos otro tema: el de la prohibición de la integración vertical para las gestoras privadas en salud.