El chantaje de los republicanos al gobierno de Obama y la reforma de la Ley 100 en Colombia. ¿Qué tienen en común?
Los
enemigos de un sistema de salud con cubrimiento universal y aseguramiento
privado son fuertes, tanto en Estados Unidos como en Colombia.
En Estados Unidos, la derecha republicana ha puesto al
gobierno de Barack Obama ante un chantaje:
o bien accede a acabar con el sistema de salud aprobado en el 2010 (Affordable
Care Act), o bien impide que el gobierno federal reciba el presupuesto
necesario para funcionar. Esto ha conducido a una parálisis del gobierno, que
al momento de escribir estas líneas no ha podido ser resuelto. Existe además la amenaza de que la cámara no
apruebe la elevación en la capacidad de endeudamiento del gobierno, lo cual
puede conducir a una crisis financiera de magnitudes insospechadas.
¿Qué es lo que tanto les disgusta a los opositores más
recalcitrantes al gobierno de esta reforma? Si bien cuando se aprobó en USA
hicimos aquí un análisis muy breve, vale la pena
recordar sus componentes principales: aseguramiento universal obligatorio,
participación de aseguradoras privadas, paquete de beneficios relativamente
limitado (ver aquí), primas de seguros (es decir, valor de la UPC)
libremente determinado por la oferta y la demanda, subsidios a la población más
pobre que no esté en capacidad de adquirir el seguro médico. Es decir, algo
semejante a lo que aquí en Colombia estableció la Ley 100 de 1993.
Solo que aquí tenemos un sistema mucho más
progresista: los subsidios son mucho más grandes, relativamente., especialmente
para la población más pobre, el Plan Obligatorio en Salud es muchísimo más
amplio (y se ha ampliado mucho más a partir de las decisiones de los jueces de
tutela y de los Comités Técnicos Científicos), y la Unidad de Capitación (es
decir la prima del seguro) es definida centralmente por el gobierno.
La reforma en Estados Unidos fue apoyada por los
sectores más progresistas (el partido demócrata). Los gremios médicos, si bien
se opusieron inicialmente a lo que llamaban “socialización de la medicina”,
terminaron apoyándola (ver aquí)
La oposición provino más bien por parte de la extrema
derecha republicana, especialmente los miembros del “Tea Party”. Aquí en Colombia la oposición ha provenido de
la izquierda y de un número de asociaciones médicas y del gremio que agrupa alas clínicas y hospitales
El proyecto de Ley, un zarpazo final al sistema de
salud de la ley 100.
Esta oposición está a punto de anotarse una victoria
importante, con el proyecto de reforma que se está discutiendo en estos
momentos en el Congreso de la República. Miremos algunos de sus componentes.
Plan de Beneficios.
Se plantea que solo
existirá una lista negativa en el plan Obligatorio de Salud, que ahora se
llamará Plan de Beneficios Individual en salud. Ello inevitablemente se
traducirá en una ampliación del POS, por cuanto incluirá (o simplemente no
quedarán en la lista negativa), tratamientos, medicamentos o dispositivos que
hoy no están incluidos.
Esta lógica de la
definición del POS por la negación puede traducirse en que nuevas tecnologías,
sobre las cuales no se ha pronunciado aún el Instituto de Investigaciones
Tecnológicas (al tenor de lo dispuesto en el artículo 93 de la Ley 1438) en términos de seguridad, eficacia,
efectividad, utilidad e impacto económico deberán ser reconocidas y
pagadas. Parece que la carga de la
prueba queda ahora en el gobierno, quien debe demostrar la inconveniencia de la
inclusión, y no en los laboratorios o fabricantes, que deberían demostrar la
conveniencia, como es el caso de los sistemas de seguridad social en otros
países del mundo.
Como consecuencia de todo
lo anterior, se van a ampliar
considerablemente los cubrimientos explícitos del Plan Obligatorio de Salud,
situación que puede amenazar la estabilidad del sistema. Sería conveniente
saber si el gobierno ha hecho algún
cálculo del posible efecto que podría tener esta situación en el valor de la
UPC, así como en la definición de las fuentes para cubrir estas necesidades.
Salud Mía
En principio, es favorable
que exista un sistema de información unificado que facilite los trámites de
afiliación, y que la unifique co n el recaudo.
Es conveniente de todas maneras que no
se pierda la relación con el PILA, para que se evite la evasión de cualquiera
de los parafiscales que quedaron existiendo después de la Ley 1607 de 2012. A
no ser que se acepte que por lo menos algún sector de la población (los
beneficiarios del régimen subsidiado) cotice exclusivamente para salud, dejando
de lado la cotización para pensiones y riesgos profesionales. Se debe ser claro
en las implicaciones que esta normatividad podría tener sobre amplios sectores
de la población, en momentos en que el gobierno se ha propuesto estimular el
ahorro para la pensión y ampliar el cubrimiento frente a los riesgos laborales.
Una de las ventajas
anunciadas del nuevo sistema consiste en el que el gobierno podría obtener
información de primera mano sobre estadísticas de frecuencia, costos de
atención, protocolos utilizados de atención,
así como detectar casos claros de discriminación injustificada de
precios etc. Esta ventaja solo se
concreta si el gobierno es capaz de tomar decisiones apoyadas en esa
información, por ejemplo desestimulando exámenes de diagnóstico innecesarios, o estableciendo precios máximos. No parece
que el gobierno tenga voluntad de avanzar en esa vía, al menos por el
momento.
Una observación sobre el
gobierno de Salud Mía. En el proyecto original presentado por el Gobierno se
contemplaba que la Junta Directiva debería estar compuesta por tres miembros,
todos del Gobierno Nacional: el Ministro de Salud y Protección Social, el de
Hacienda y Crédito Público y un delegado del Presidente de la República. La ponencia
presentada a segundo debate dice que la Junta de Administración tendrá tres miembros, que serán empleados públicos de libre
nombramiento y remoción, por el Presidente de la República, uno de los cuales
actuará como representante legal. Pero extrañamente, nombra también un “Consejo
de Dirección”, que supuestamente estará integrado por siete miembros, pero el
artículo propuesto nombra solo seis: Ministro de Salud, Ministro de Hacienda, un
representante de los gobernadores, dos representantes de los alcaldes, y un
representante de los usuarios. El gobierno queda en minoría en este consejo, lo
que hace presagiar graves problemas de gobernabilidad en esta entidad. ¿Qué pasa si la Junta y el Consejo de Direccion no están de acuerdo, como es muy probable que suceda?
De las EPS a las Gestoras
en Salud
Centrándonos en las
aseguradoras de salud, llamadas hoy EPS y en el proyecto de ley Gestoras de
Salud, el que estas empresas sean viables se debe traducir en que, como en
cualquier actividad aseguradora, el
valor de la prima (es decir la Unidad de Pago por Capitación), que es fijado
por el Estado, debe ser el producto de
un estudio actuarial completo, que tenga en cuenta las frecuencias de usos y
los costos de las tecnologías utilizadas. Estos estudios a su vez, deberían ser
públicos, como lo son hoy en día los que apoyan las resoluciones de tarifas
adelantados por las Comisiones de Regulación de Servicios Públicos. Indudablemente
que ello exigirá un enorme esfuerzo técnico al Ministerio de Salud, pero no
existe alternativa. No está claro en el proyecto cuál va a ser el mecanismo de remuneración de las nuevas gestoras.
Otro requisito indispensable para la
sostenibilidad del sistema y de sus
agentes es que existan precios máximos para medicamentos, procedimientos o
dispositivos, así como guías médicas, de tal manera que una desviación frente a
ellas debe estar plenamente justificada. Solo en esas condiciones los gastos
del sistema pueden ser suficientemente predecibles, y se puede por lo tanto medir objetivamente el
riesgo asumido por las empresas aseguradoras, independientemente de que éstas
sean públicas o privadas. Ninguno de estos elementos está presente con claridad
en el proyecto de Ley presentado por el Gobierno.
El proyecto es además
bastante ambiguo sobre el papel de las nuevas gestoras en salud. Se señala como una de sus principales
responsabilidades la de auditar las facturas por los servicios prestados y
ordenar los pagos directos que hará el nuevo fondo concentrador de los recursos
(Salud-Mïa) a la Red de Prestadores y a los proveedores de medicamentos y
dispositivos médicos. Si las Gestoras deben auditar facturas, quiere ello decir
que actuarán como agentes de Salud-Mía. Pero la Ley no establece claramente los
criterios de esta labor auditora. Como no se habla todavía de precios máximos, no queda claro que las gestoras podrían objetar una factura por
sobrepasar estos límites. Tampoco podrían objetar un medicamento o un
procedimiento no incluido en la lista negativa, porque todaos se consideran
pertinentes hasta tanto el gobierno no demuestre lo contrario. Tampoco el
proyecto habla de la existencia de guías o protocolos médicos de obligatorio
cumplimiento, por lo tanto no habría posibilidad de objetar facturas cuando
el prestador se haya apartado de ellas. Lejos de ser “compradores inteligentes”
de servicios de salud, como los ha definido el Ministro, las gestoras serán
revisoras de requisitos puramente formales de las facturas que se les presente
para su estudio.
En nuestra próxima entrada
analizaremos otro tema: el de la prohibición de la integración vertical para
las gestoras privadas en salud.
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