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domingo, 23 de febrero de 2014

Sostenibilidad del sistema de salud colombiano. Amenazas en el horizonte


He estado hojeando el Informe sobre Estadísticas Sanitarias Mundiales publicado por la Organización Mundialde la Salud, correspondiente al año 2013. He encontrado algunas cifras interesantes, al comparar a nuestro país con otros de nivel de desarrollo económico semejante.

A pesar de las fallas que indudablemente tiene el sistema de salud colombiano, es indudable que el país ha hecho progresos importantes en este campo, especialmente a partir de la expedición de la Ley 100 de 1993.  En el gráfico adjunto se muestran los progresos en algunos indicadores recogidos por la OMS y se comparan estos indicadores con el progreso mundial. Mientras en promedio los indicadores de Colombia han mejorado un 34%, para el mundo dicha mejora ha sido del 24%.
Fuente: Cálculos hechos a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013.
Estas estadísticas permiten también algún análisis comparativo sobre la equidad relativa del sistema de salud colombiano. No es posible hacer, como en el caso anterior, un análisis temporal, aun cuando algunos estudios han señalado que el mayor impacto de la reforma del sistema de salud se logró en los sectores más pobres de la población (por ejemplo, el informe del BID de 2009, Diez años de expansión del aseguramiento en salud en Colombia).
Desafortunadamente son muy pocos los países para los cuales el informe de la OMS publicó los indicadores de equidad en salud.  Solo se publican para algunos países en vía de desarrollo para los cuales se pudo disponer de los datos de las Encuestas de Demografía y Salud (marque sobre el cuadro, para apreciarlo mejor). .

Fuente: Cálculos hechos  a partir de datos de la Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales, 2013.

Una pregunta que vale la pena hacerse tiene con ver con la sostenibilidad del sistema. Vamos a utilizar la definición de sostenibilidad del informe Brundtland de las Naciones Unidas: “Un desarrollo es sostenible si satisface la necesidades de las actuales generaciones sin comprometer la habilidad de las futuras generaciones de satisfacer las de ellas”[1].  

Desde el punto de vista del acceso a los bienes y servicios que permiten mejorar la salud de los colombianos es necesario identificar si existen amenazas a la sostenibilidad del sistema de salud. ¿Cuáles serían los escenarios que comprometerían la  posibilidad de que las futuras generaciones dispusieran de un acceso  a los servicios de salud que fuera por lo menos igual al que hoy se dispone?
Téngase en cuenta que no se está proponiendo simplemente “dejar las cosas como están”. Va a ser necesario continuar haciendo esfuerzos por mejorar las condiciones de acceso a los servicios de salud. Pero  pueden existir situaciones que impidan que en los años por venir sea posible mantener los mismos indicadores de cobertura  y de calidad en los servicios de salud.

Un elemento positivo, desde el punto de la equidad en el acceso a los servicios, lo constituye el hecho de que el gasto público como porcentaje del gasto total en salud es en Colombia  del 74,6%, que sitúan a nuestro país entre los más altos del mundo, equivalente al promedio europeo, y el más alto de Latinoamérica, después de Cuba, que dado su modelo económico, financia con recursos públicos un 95% del gasto en salud. Téngase en cuenta que el promedio mundial  de este indicador es del 58,9% y entre los pases de ingreso mediano alto (grupo en el cual la OMS califica a Colombia) es del 36,1%. 
Por otra parte, la participación de la salud dentro del gasto público total era en el 2010 del 17,8% que es también alto dentro de los estándares mundiales. El promedio mundial es de 12,1% , y para los países de ingresos medianos altos es del 11,6%. En este indicador los únicos países de América Latina que están por encima de Colombia son Nicaragua  (19,8%) y Uruguay (18,8%).

De lo anterior se puede concluir que es estrecho el margen para que aumente significativamente el gasto público en salud y por lo tanto el gasto total. Suponiendo que este esfuerzo fiscal permanezca constante o suba en algunos en algunos puntos  (en términos del porcentaje del gasto en salud en el PIB y de participación del gasto público en el gasto total en salud), las posibilidades de mejorar tanto la cobertura como la calidad en la prestación de los servicios de salud exigen como condición indispensable mejoras en la eficiencia.  Es decir, se debe buscar que los colombianos adquieran más valor por el dinero que destinan por impuestos, contribuciones parafiscales y gasto de bolsillo a la obtención de bienes y servicios relacionados con la salud. Ello exige acciones en la definición del plan de beneficios del sistema de aseguramiento, en un control a los costos de prestación de los servicios,  en la modulación de la demanda, todo ello dentro de un esquema que permita la vinculación del capital privado. Desarrollaremos en seguido cada uno de estos puntos.
Plan de beneficios .

El sistema de salud debe tener consciencia de los límites financieros con los cuales debe operar. Ello exige reconocer que no posible darle “todo a todos”, es necesario priorizar cuáles procedimientos, tratamientos, o dispositivos es posible financiar, y a quiénes. En esa priorización debe buscarse el máximo beneficio en salud posible.  Ese era por lo menos la voluntad de los legisladores cuando establecieron el Plan Obligatorio en Salud en la Ley 100.
La determinación del plan de beneficios debe partir de estudios sobre la carga de la enfermedad, sobre las frecuencias deseables de uso  de los diferentes  bienes y servicios asociados a la salud y  de un conocimiento claro y objetivo de los costos de estos bienes y servicios.  A partir de allí será posible determinar el gasto esperado, determinado por la probabilidad de enfermedad, multiplicado por el costo del tratamiento[2].
Elaborada la lista de costo esperado total, es necesario seleccionar cuáles medicamentos, procedimientos, dispositivos, etc, podrán ser incluidos en el plan de beneficios.  La literatura señala múltiples criterios para ordenar y seleccionar los beneficios básicos en salud, criterios que buscan cuantificar la relación costo/beneficio de los elementos candidatos a ser parte del plan de beneficios,  pero no nos vamos a extender en este artículo en este tema [3]. Debería establecerse de todas maneras, y de manera taxativa, el tipo de gasto que no podría ser financiado con recursos del sistema de seguridad social en salud tales como tratamientos que solo están en vía de experimentación, gastos que no estén relacionados con el sistema de salud, tratamientos en el exterior, etc., en consonancia con la propuesta de reforma que presentó el Ministerio de Salud y que está en estos momentos en discusión en el Congreso. 
Pero estos no deben ser los únicos criterios para exclusión del  plan de beneficios.  Aquellos elementos que no cumplan con los parámetros mínimos de relación beneficio/costo,   simplemente no deberían hacer parte  de él.  

Una vez establecidos los componentes del plan de beneficios, ellos deben ser aceptados y respetados por quienes inciden en la administración del sistema: gobiernos nacional y locales, aseguradoras, prestadores, afiliados, y jueces.  ¿Deben autorizarse, en casos extraordinarios, medicamentos o tratamientos que no hagan parte del plan?  Si el plan de beneficios se ha elaborado adecuadamente, no debería haber excepciones o estás deberían ser mínimas. Es necesario tener en cuenta que, manteniendo constantes los recursos,  la autorización de un tratamiento excepcional significa sacrificar la oportunidad de acceso a aquellos afiliados al sistema que  tienen derecho a los tratamientos que hacen parte del plan.  El beneficio general se ha sacrificado en aras de beneficios individuales.
Aceptando que pueda aceptarse imperfecciones en la elaboración del plan de beneficios, imperfecciones que salen a la luz cuando se enfrentan casos particulares, podría aceptarse que las autoridades de salud dispongan de un presupuesto para “gastos imprevistos”, con los cuales podrían financiarse estas situaciones. Pero se debe ser consciente que una ampliación de los gastos programados “imprevistos”[4], significa una reducción en el presupuesto destinado al plan de beneficios obligatorio.  Por otra parte, la abundancia de excepciones le resta legitimidad al plan obligatorio.  Si un afiliado sabe que hubo otro que se “coló en la fila” tendrá la tentación  de proceder de la misma manera.

En las entradas próximos hablaremos de otros temas que tiene que ver con la sostenibilidad del sistema de salud: el control a los costos, la modulación de la demanda, y la participación del capital privado.


[1] World Commission  on Environment and development.1987. Our common future. También conocido por informe Brundtland. Disponible en  http://www.un-documents.net/wced-ocf.htm 
[2] Esto se aplica también a actividades de prevención. En estos casos, y dependiendo de la tipología del afiliado, la probabilidad de utilización podrá estar cercana a 1.
[3] Ver al respecto, por ejemplo: Institute of Medicine of the National Academies(2012), Perspectives on esencial health benefits. Cookson,R y Dolan, P. (2000). Principles of justice in health care rationing. Journal of Medical and Ethics. 26 (5), 323, y Rutten F y Van Bussbach J. (2001) How to define a basic package of health services for a tax funded or social insurance based health care system?. European Journal of Health Economics, 2(2). 45-46.
[4] Léase No Pos, para el caso colombiano.

lunes, 17 de febrero de 2014

La revaluación y la devaluación del peso: una perspectiva desde la balanza de pagos

El saldo de las cuentas de Colombia con el resto del mundo explica la revaluación de los años anteriores y la actual devaluación.
 
En nuestra entrada anterior habíamos señalado una paradoja,  en Colombia se había presentado una revaluación del peso, pese a que registrábamos un déficit en cuenta corriente. A la luz de la teoría de paridad de poder del compra, ello sería imposible.
La explicación de esta paradoja es relativamente simple. La teoría de la paridad del poder de compra supone que la demanda  y oferta de moneda extranjera solo depende de los flujos resultantes del comercio: venta y compra de bienes y servicios. Un país caro verá encarecer sus exportaciones, se abaratarán sus importaciones, y se llegará a una situación de equilibrio.
Pero la verdad es que la oferta y la demanda de dólares no depende solo de los flujos de comercio: depende también del flujo de capitales, bajo la forma de inversión extranjera directa o de endeudamiento.
Normalmente un déficit en la cuenta corriente debe financiarse con un superávit en la cuenta de capitales. A un país le sucede lo mismo que a una persona, Si en un mes usted se gana 5 millones, y se gasta 7 millones, ello solo es posible si usted se endeuda en 2 millones, o , lo que es equivalente financieramente, si gasta de sus ahorros acumulados esos dos millones., En ambos casos su endeudamiento neto (pasivo menos activos con otros agentes económicos) ha  aumentado en 2 millones. Usted habrá tenido un déficit en su cuenta corriente personal por valor de 2 millones, que ha sido compensado con un superávit en la cuenta de capital por el mismo valor.
El saldo en la cuenta corriente de un país no es nada distinto a la suma acumulada de los saldos de todos los agentes económicos de ese país (personas, empresas y gobierno). Un déficit indica que nuestros gastos totales fueron superiores a nuestros ingresos totales.
Entre 2010 y septiembre de 2013 (última fecha con información disponible del Banco de la República, hemos tenido un déficit acumulado de US$ 31.200 millones. En ese período nos ha llegado por capitales  la suma de  US$45. 227.  Es decir, nos ha llegado por la cuenta de capitales más de los que necesitábamos. Esta abundancia de dólares permite comenzar a entender la revaluación. Hubiera sido mayor si en el mismo período el Banco de la República no hubiera comprado US$15 millones, que fueron a engrosar nuestras reservas internacionales.
Cómo se endeuda un país? Pensemos por un momento en lo que haría una empresa que tiene un programa de gastos (incluyendo gastos corrientes más compra de equipos), superior al total de ingresos que recibe. La empresa no tiene más remedio que pedir a los accionistas que pongan dinero (capital de riesgo) o endeudarse, por ejemplo, con un banco. Lo primero es menos riesgoso para la empresa: solo le pagará a los accionistas dividendos en la medida en que la empresa sea rentable. Lo segundo, es más barato, pero le genera a la empresa más inseguridad: los intereses deberán pagarse independientemente de que a la empresa le vaya bien o le vaya mal. En un caso extremo, si a la empresa le va mal, deberá entregarle los activos a los acreedores en un proceso concursal o de quiebra.
Un país tiene también distintas posibilidades de obtener recursos: el capital accionario adquiere en las cuentas de la balanza de pagos el nombre de Inversión extranjera directa. También puede el país endeudarse con el resto del mundo. Y ese endeudamiento puede tener su origen en el sector privado o en el público, y la deuda puede ser largo o de corto plazo.
En los países del sudeste asiático la crisis de finales de los años 90 se explicó por la salida en masa de capitales de corto plazo,  que habían sido el instrumento principal de endeudamiento, especialmente del sector privado. Ante el temor de devaluación de las monedas locales, dichos capitales salieron corriendo, precipitando una crisis cambiaria y financiera. Téngase en cuenta que una manera de convertir moneda local en moneda extranjera es sacando los recursos de los bancos, generando una crisis de liquidez en estos. Otra manera es vendiendo activos, por ejemplo, propiedad raíz, lo cual lleva hacia abajo su precio y agudiza también la crisis financiera, puesto que esos activos son garantía de muchos de los créditos bancarios. Algo nos tocó vivir en esta época.
La estructura de financiamiento de la  balanza de pagos colombiana puede llevar a tranquilizarnos. Como lo registra el gráfico adjunto, el principal componente ha sido la inversión extranjera directa. Ello hace que los inversionistas no puedan llevarse sus recursos fácilmente, al menos en el corto plazo (marque encima del gráfico para verlo mejor)



  Fuente: Banco de la República.  

Pero puede haber dos problemas- ¿Qué pasa si esos recursos de inversión extranjera directa no siguen llegando, al menos en los volúmenes mencionados? Recuérdese que un componente importante de esa inversión (49% para el año 2012 y 45% para el 2013) ha estado dirigido  hacia petróleo y carbón. Si los precios de estos productos bajan, como parece ser la tendencia,  disminuirán los incentivos para exploración y explotación, que fue lo que motivó estos flujos de capitales.  La disminución en la inversión extranjera presionará el dólar hacia arriba.  
 
¿Y qué pasa si ahorradores nacionales, temerosos de una posible alza del dólar, deciden convertir sus pesos en dólares, es decir, llevárselos al exterior? Esto no haría sino complicar la situación. Tendrán las autoridades económicas que están atentas. Un instrumento que podrá utilizar el Banco de la República es la contrapartida de lo que han hecho hasta ahora: en lugar de comprar dólares, acumulando reservas internacionales, los venderán desacumulándolas. Otra alternativa sería subir la tasa de interés. Ojalá estemos lejos de estos escenarios.


martes, 4 de febrero de 2014

¿Se encareció la Big Mac en Colombia? ¿Qué pasó con el dólar?


En su número de Enero 12, la Revista The economist ha publicado su tradicional actualización del índice Big Mac, que trata de medir qué tan sobrevaloradas o subvaluadas están las monedas de diferentes países con relación al dólar.
La teoría de la paridad del poder de compra, como un determinante de la tasa de cambio, parte de una idea muy simple: por los movimientos en los precios o en tasas de cambio, o por una combinación de ambos, los precios de los bienes transables (los economistas entendemos por bienes transables aquellos que pueden ser objeto de comercio internacional), deberían tender a ser iguales en los diferentes países. Esto permitiría igualar el valor de las corrientes comerciales. Los superávits y los déficits tendrían a desaparecer. .  

Los movimientos en las tasas de cambio están determinados por la abundancia o escasez de la moneda extranjera. Tomemos el caso de Colombia. Un déficit en nuestra cuenta corriente de la balanza de pagos (los pagos son superiores a los ingresos, porque nuestras importaciones son superiores a nuestras exportaciones) se debería traducir en una escasez de dólares. Ello haría que su precio suba, es decir, se produce una devaluación del peso colombiano.
Como resultado de lo anterior, los bienes importados serán más caros en pesos, lo cual disminuirá su demanda en el mercado nacional. Los exportados serán más baratos en dólares, lo cual los hará más competitivos en los mercados internacionales, y nuestras exportaciones aumentarán.  El equilibrio se establecerá cuando el nuevo tipo de cambio iguale los precios de bienes transables  con los precios internacionales, y en ese momento tendremos una situación de equilibrio: nuestra balanza comercial se habrá equilibrado. Las exportaciones son iguales a la importaciones, la demanda de dólares es igual a la oferta, y tendremos entonces un tipo de cambio de equilibrio.
La idea que tuvieron los editores de la revista The Economist a mediados de los años 80,  fue la de encontrar una mercancía representativa cuyo precio en un país con relación al de los Estados Unidos, pudiera dar una idea de si su moneda estaba por encima o por debajo de su punto de equilibrio. Con ello se podría predecir las tendencias de las monedas a devaluarse o a revaluarse. La mercancía que escogieron fue la hamburguesa Big Mac,  que es vendida bajo estándares universales, lo cual permite la comparación de precios sin temor a que los  productos sean diferentes.

Comparando los precios de la BigMac en Estados Unidos (US4,62), y los precios en Colombia, la tasa de cambio que equilibraría la balanza comercial en Colombia sería hoy, 4 de Febrero, de $1861,47. La tasa representativa del mercado del dólar está en $2041,34. Esto nos indica que nuestra moneda se ha devaluado más de la cuenta: el tipo de cambio está un 8,8% por encima de su valor de equilibrio.

Cómo pueden cambiar las cosas en un corto período de tiempo. La última vez que hablé de este tema, hace aproximadamente un año,  Colombia era, medido en el precio de la Big Mac, el segundo país más caro del mundo, solamente superado por Brasil.  
No había duda que estábamos en un grave problema: nuestros productos transables eran carísimos. Si nuestras exportaciones habían aumentado, solo la habían hecho en aquellos bienes que no  necesitan del estímulo de la tasa de cambio: petróleo, carbón, ferroníquel, y café. Es decir, las exportaciones que se denominan tradicionales. Mientras tanto las exportaciones menores, correspondientes a aquellos bienes agrícolas o industriales donde nuestra capacidad competitiva depende no de la existencia de recursos naturales sino de los costos internos, se habían debilitado notoriamente. Estábamos enfrentando lo que se llama “enfermedad holandesa”, por lo que le sucedió a Holanda en los años 70, cuando su moneda se revaluó como producto del auge de las exportaciones de petróleo.

El gráfico adjunto muestra la evolución de la composición de nuestras exportaciones:
Fuente: Elaborado según Balanza de pagos del Banco de la Répública. Estimado el último trimestre del 2014.
 
El peso de las tradicionales pasó de un 49% en el 2006 a un 70% en el 2013.
 
Un indicador de la capacidad competitiva de la agricultura y de la industria colombiana son los costos salariales medidos en dólares. El salario mínimo, que jalona el comportamiento de los salarios promedios en Colombia, se ha duplicado entre el 2006 y el 2014, bastante por encima de la inflación internacional. En esto han incidido tanto la revaluación nominal del peso, como los incrementos que han superado consistentemente las tasas de inflación.

 
Fuente: Elaborado con cifras Banco de la República (salario mínimo y tasas de cambio promedio)
 




El gráfico adjunto muestra el comportamiento de nuestra moneda con relación al índice Big Mac: 

Fuente: Construido con datos obtenidos de The Economist (precio en Estados Unidos), Mc Donalds de Colombia (precio en Colombia, información telefónica) y Superintendencia Financiera (Tasa representativa del mercado).  

Cuando la tasa implícita (línea roja) está por encima de la tasa representativa, el peso colombiano está sobrevalorado. Cuando sucede la situación contraria, está subvaluado. Como se puede apreciar, la sobrevaluación llegó a su extremo hacia octubre de 2010, cuando era del 22%. Desde principios del 2013 comenzó un proceso de corrección, que se aceleró en las últimas semanas del año y en el mes de Enero del 2014.

Una paradoja, la revaluación se presentó en nuestro país a pesar de que teníamos un déficit en la cuenta corriente de la balanza de pagos, nuestra moneda se revaluó. El déficit como porcentaje del PIB pasó a ser del 1,9% en 2006 al 3,5% en el 2013.  Esto parece contradecir todo lo que dice la teoría de la paridad del poder de compra.

Fuente: elaborado con cifras del DANE (PIB) y del Banco de la República (Balanza de pagos). En ambos casos se han estimado los datos del 2013.

La explicación a este extraño fenómeno hay que encontrarla en el otro componente de la balanza de pagos: la cuenta de capitales. Sobre este tema nos ocuparemos en la próxima entrada.